摘要：本文結合審計實踐，簡要介紹了醫療保障基金審計的目的及重點內容，探討了醫療保障基金審計采用的方式方法，揭示了醫療保障基金審計中的常見問題和風險隱患，希望能夠拋磚引玉，推動醫療保障基金審計方式方法的完善，促進基金高效運行。
關鍵詞：醫療保障基金審計; 重點內容; 常見問題; 風險隱患
一、引言
醫療保障基金包括基本醫療保險基金(含生育基金)、醫療救助基金、城鄉居民大病保險等。 醫療保障基金關系廣大群眾切身利益，是人民群眾的“救命錢”“保命錢”。 為加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，黨中央、國務院出臺了一系列政策法規，尤其是2020年2月出臺的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和2021年2月出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》，實現了以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題。
醫療保障基金審計要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持在發展中保障和改善民生的基本方略，在全面摸清基金收入、支出、結余規模的基礎上，重點發現基金籌集征繳、支出使用、運營管理和相關政策執行等環節存在的突出問題，揭示風險隱患，促進各醫保政策精準落地，推動完善醫保制度，維護基金安全，確保群眾病有所醫。
二、把握四個方面的重點內容
醫療保障基金審計主要圍繞基金籌集征繳、支出使用、運營管理和相關政策落實四個方面開展，要根據審計調查情況，準確把握各個環節的審計重點，實現有的放矢，提升審計效率，更好地促進基金高效運行，推動重大改革措施貫徹實施，實現民生改善。
(一)基金籌集征繳方面
重點揭示財政等相關部門未足額安排財政補助資金或撥付不及時、醫保征收部門未及時上繳保險費收入等問題。 重點揭示城鄉居民醫保參保過程中，編造人員信息虛假參保，或者跨地區跨險種重復參保，造成參保數據失真并騙取套取中央財政補助等問題。
(二)基金支出使用方面
一是重點審計基金專戶管理、專賬核算情況，揭示是否存在擠占、挪用醫療保險基金，將社會保險基金違規出借或對外投資等問題。 二是審計定點醫療機構醫療費用掛賬情況，摸清醫療費用超出醫保控費總額，揭示是否存在醫保基金拖欠定點醫療機構醫療費用，同時定點醫療機構超協議期拖欠供應商貨款等問題。 三是重點揭示欺詐騙保等重大問題。 對于定點醫療機構，審計是否存在違規收費、重復收費等問題，核實有無利用假檢查、假處方、假住院等方式騙保，有無通過現金返利或串換藥品等方式招攬患者實施騙保。 對于定點藥店，審計有無在業務信息系統中通過設置虛假庫存、虛構藥品銷售記錄、虛開藥品用量等方式騙保，以及協助參保人個人賬戶套現或用于非醫療支出等問題。 對于個人，重點審計使用偽造醫療機構發票收據和異地就醫病歷、中介機構協助個人虛構勞動關系參保報銷等方式，騙取套取醫保基金和大病保險的問題。
(三)基金運營管理方面
關注基金運營可持續情況。 重點審計基金收入、支出、結余變化趨勢及基金結余穿底情況，揭示是否存在中斷繳費、異地就醫控費措施缺失、未按規定實施基金競爭性存放等影響基金長期收支平衡，增加基金穿底風險的問題。
(四)相關政策落實方面
一是重點審計癌癥等重大疾病和高血壓、糖尿病等慢性病的治療用藥納入醫保報銷政策落實情況。 核實有無因醫院采購備貨不及時、定點藥房開藥審批程序繁瑣導致患者“開藥難”，以及因醫保經辦機構設置不合理報銷條件導致患者“報銷難”等問題。 二是審計取消藥品和耗材加成政策執行情況。 揭示定點醫療機構通過合作藥房、藥房托管、關聯公司加價購藥、“二次議價”等方式彌補收入變相加重患者負擔。 分析貴重檢查、檢驗項目陽性率變化等情況，揭示過度醫療、過度檢查等問題。 三是審計困難群體醫療保障政策落實情況。 揭示特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難群體未參加城鄉居民醫保、未納入大病保險保障范圍、未按規定享受個人繳費部分的財政補貼、城鄉醫療救助保障不到位等問題。 四是藥品耗材集中采購情況。 揭示是否存在國家集中帶量采購藥品任務未落實、采購結算不及時、醫保支付標準未按規定調整，國家談判藥品未掛網采購、定點醫療機構未配備使用，以及中成藥、中藥飲片、醫用高值耗材等采購中圍標串標、虛開發票的問題。 五是重點審計按病種付費等改革推行情況，揭示是否存在定點醫療機構按病種付費結算項目數量少、結算金額占比低，通過分解住院等方式規避控費的問題。
三、審計方式方法探討
在醫療保障基金審計實踐中，探索采用“兩個結合”方式，提升了審計效率，充分發揮了各方審計優勢，達到了較好的效果。
一是傳統審計與大數據審計相結合。 具體來說，在基金籌集征繳方面，對于財政等相關部門未足額安排財政補助資金或撥付不及時、醫保征收部門未及時上繳保險費收入等問題可以通過傳統審計方式進行審計; 對于編造人員信息虛假參保，或者跨地區跨險種重復參保等可以通過大數據審計開展，通過一定的查詢關聯手段，形成審計疑點，然后由審計人員對相關疑點進行核實。 在基金支出使用方面，對于基金專戶管理、專賬核算、定點醫療機構醫療費用掛賬等情況可以采取傳統審計手段，而對于欺詐騙保等問題，則往往需要采用大數據審計，在海量數據中查找疑點后予以核實確認。 在基金運營管理方面一般采用傳統審計手段。 有關政策落實方面，除審計困難群體醫療保障政策落實情況采用大數據審計手段外，其余可以采用傳統審計手段進行。
二是審計機關與其他專業力量相結合。 醫療保障基金審計不僅涉及傳統的財務財政收支的真實合法效益，還往往涉及較多的醫學醫藥等專業知識，對于串換藥品耗材診療項目、過度檢查治療、虛開診療項目等騙取醫療保障基金行為，需要借助醫保醫學專業人員力量。 為此，要整合審計、醫保、社會中介等各種力量，形成綜合審計組，并做好各階段審計組織工作。 具體來說，在審計實施方案編制階段，結合各方專業特點和優勢，合理分工，確保發揮各自長處。 審計實施過程中，定期召開企業會議，聽取各方意見，充分采納合理建議，根據實際情況對審計分工進行調整，并做好審計人員與醫保醫學專業人員的協調，形成分而不散、有機協調的整體，堅決避免各自為政，相互不聞不問，真正實現各方力量的高度整合，確保審計成果，高效實現審計目標，切實促進基金高效運行，更好服務民生改善。
四、審計常見問題類型
基金籌集征繳、支出使用、運營管理和相關政策落實等四個方面均存在一些常見的問題。
(一)基金籌集征繳方面
常見問題表現為財政補助資金未撥付到位，部分單位少報繳費基數、少繳醫療保險費，部分單位應繳未繳醫療保險費等。
(二)基金支出使用方面
常見問題表現在有關部門或單位挪用基本醫療保障基金，違規向不符合條件人員支付醫保費、違規報銷超醫保規定限價費用、違規報銷應由第三方承擔費用; 定點醫療機構以超標準收費或重復收費等方式違規收取診療項目費用; 定點醫療機構存在以套餐式檢查、濫開輔助用藥或將非常規檢查項目納入常規檢查等方式，誘導無病或輕癥人員住院等過度醫療; 定點醫療機構虛開診療項目，將不可報銷藥品、耗材、診療項目等串換為可報銷或將低價串換為高價等方式，套取醫療保障基金等。
(三)基金運營管理方面
常見問題表現在部分地區醫療經辦機構醫保基金未執行優惠利率，少計利息收入; 未認真審核導致重復參保多獲取財政資金; 少撥付定點醫療機構醫療保險基金; 部分地區醫療保障基金收支缺口持續加大、個別地區醫療保障基金穿底或可支付周期短，存在可持續運行風險等。
(四)相關政策落實方面
常見問題表現在城鎮五保、低保、城鎮“三無”及孤兒等特困群體未按規定參加城鄉居民基本醫療保險、國家集中帶量采購藥品款結算不及時、部分醫療機構違規線下采購藥品和高值耗材、部分醫療機構違規超過加價率銷售藥品和耗材等。
五、結語
對醫療保障基金的審計監督是一項綜合性系統性工程，審計所需數據涉及醫保、工傷、民政、公安等多個部門，需要整合各方審計力量，充分采用大數據審計，不斷創新審計方式方法，才能夠切實提高審計質量。 審計要以《醫療保障基金使用監督管理條例》發布實施為契機，持續加大對醫療保障基金的審計力度，與醫療保障、衛生健康等部門一道，織密醫療保障基金安全網，讓騙保行為無處遁形，切實維護醫保基金安全，促進基金有效使用，維護廣大人民群眾醫療保障合法權益。
作者：裴品蘅1 白群立2 唐青2
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