頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，指患者經(jīng)過(guò)休息、限制水鍋、和j尿和洋地黃正規(guī)傳統(tǒng)治療后，心力衰竭仍繼續(xù)加重[I]。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將33例頑固性心力衰竭患者的資料進(jìn)行分析總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料到例患者中男19例，女14例，年齡37-103歲，平均65歲。其中擴(kuò)張型心肌病9例，高血壓性心臟病8例，急性冠脈綜合征8例，風(fēng)濕性瓣膜病5例，腳氣病心力衰竭l例，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病l例，暴發(fā)性心肌炎I例，NYHA心功能為W級(jí)。
1.2治療方法一般治療包括臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)靜，限水限鹽。尋找頑固性心力衰竭產(chǎn)生的原因，采取對(duì)因治療，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，并進(jìn)行X線、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查。調(diào)整洋地黃的用量:心室率較快尤其是合并心房纖顫估計(jì)洋地黃用量不足的患者加大洋地黃用量，對(duì)于心室率慢，合并有感染及電解質(zhì)紊亂的，不用或小量使用洋地黃。選用擴(kuò)血管藥如多巴盼丁膠、多巴膠;靜脈滴注利尿劑，尤其是鈾水滯留明顯，小便少的患者，采用峽塞米l00mgld靜脈滴注。應(yīng)用改善患者預(yù)后的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)賴諾普利12.5mgld，根據(jù)血壓情況逐步加量，大量50mgl句。受體拮抗劑:鈾水滯留得到控制后，先從小劑量開始，根據(jù)心率情況逐步加量;醒固酣受體拮抗劑螺內(nèi)脂20mgld。
2結(jié)果
本組患者中12例合并感染，15例合并電解質(zhì)紊亂，2例存在風(fēng)濕性活動(dòng)，1例是VitB缺乏導(dǎo)致心力衰竭，1例是甲狀腺功能亢進(jìn)活動(dòng)未得到控制，經(jīng)過(guò)積極對(duì)因處理，心力衰竭均得到糾正;3例心肌梗死、2例風(fēng)濕性心瓣膜病患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院分別植入了支架，換了心臟瓣膜，心力衰竭得到了很好控制。本組33例除暴發(fā)性心肌炎I例，及103歲心肌梗死心力衰竭死亡外，其余患者均改善心功能好轉(zhuǎn)出院。
3討論
頑固性心力衰揭在臨床上經(jīng)常會(huì)碰到，除少部分患者因年齡及各方面因素到了心力衰竭階段外，其他患者經(jīng)過(guò)正確的處理，心功能是可能得到改善的。本組絕大部分患者是因?yàn)楹雎粤艘鸷图又匦牧λソ业母鞣N因素，如感染得不到很好控制，患者長(zhǎng)期使用利尿劑導(dǎo)致水鹽電解質(zhì)的紊亂。本組15例存在電解質(zhì)紊亂，12例低簇，5例低納，經(jīng)糾正，心功能改善較快。其次是對(duì)元明確原因出現(xiàn)的心力衰竭要考慮心外疾病的診斷和治療，本組1例患者以心力衰竭作為首發(fā)疾病人院，經(jīng)檢查該患者為甲狀腺功能亢進(jìn)患者，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，抗甲狀腺功能亢進(jìn)治療后，心力衰揭自然好轉(zhuǎn)。而另l例經(jīng)反復(fù)追問(wèn)病史，得知該患者平素講究衛(wèi)生，稻米要反復(fù)多次淘洗多次才煮，并出現(xiàn)了末稍神經(jīng)炎的表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)充VitBI后，心力衰竭也得到很好控制。對(duì)于其他引起心力衰竭的原因要爭(zhēng)取消除，如高血壓的控制，急性冠脈綜合征的治療，特別是介入治療以及風(fēng)濕性心瓣膜病的換瓣治療，經(jīng)過(guò)病因和誘因的治療，頑固性心力衰竭或者難治性心力衰揭也是相對(duì)的。在藥物治療方面，近幾年一些大規(guī)模中心的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，ACEI能改善心肌重塑，改善心力衰竭患者的臨床狀態(tài)及心功能，提高生存率，降低死亡的危險(xiǎn)以及死亡與住院的聯(lián)合危險(xiǎn)[2J。本組33例除2例外均應(yīng)用了ACEI，由小劑量開始，逐漸加量，收到了較好的效果。非洋地黃類正性肌力藥物多巴膠和多巴盼丁膠能改善冠狀動(dòng)脈血供，增加腎血供應(yīng)，解除支氣管平滑肌瘟孿，在難治性心力衰竭患者中可短期使用[3J。對(duì)于利尿劑的使用，頑固性心力衰竭使用靜脈滴注峽塞米，也會(huì)收到較好的效果，其次是加用醒固酣受體拮抗劑螺內(nèi)醋20噸，1次Id對(duì)于改善心功能效果很好。近年來(lái)，心臟再同步治療研究較多，可通過(guò)以下機(jī)制改善心功能問(wèn):(1)雙心室同步起搏可使左右心室電活動(dòng)離散度減少，除極和復(fù)極一致，恢復(fù)了左右心室舒縮順序和生理特性，心功能得以恢復(fù);(2)左右心室同步收縮消除了室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，增加心臟射血;(3)左右心室舒縮的再同步化，不但通過(guò)調(diào)整佳AV間期，還可通過(guò)左心室電極導(dǎo)線起搏使左后乳頭肌收縮減少或消除二尖瓣反流;(4)通過(guò)優(yōu)化起搏器房室間期增加左心室舒張期充盈時(shí)間，從而增加心排出量。對(duì)于頑固性心力衰竭患者，經(jīng)藥物反復(fù)治療無(wú)效時(shí)，可選擇心臟的再同步治療。
