摘 要：目的：探究后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折近期療效。方法：選取本院2018年8月至2019年8月收治的62例無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者為研究對象。依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組和觀察組，各31例。對照組實(shí)施開放手術(shù)治療，觀察組實(shí)施后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，比較兩組患者近期療效。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、切口長度均短于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的疼痛程度評分均低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者采用后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且切口較小，可有效減輕術(shù)后疼痛。
關(guān)鍵詞：后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定;無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折;開放手術(shù);
胸腰椎骨折為臨床常見骨科疾病，因胸腰椎具有特殊的生理特點(diǎn)，在骨折后極易損傷脊髓、神經(jīng)等，具有較高的致殘率[1,2]。胸腰椎骨折治療金標(biāo)準(zhǔn)為椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸應(yīng)用與成熟，無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療取得了顯著效果。本研究以62例無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者為研究對象，探究后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的近期效果，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2018年8月至2019年8月收治的62例無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者為研究對象。依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組和觀察組，各31例。對照組：男18例，女13例；年齡24～65歲，平均年齡（45.46±5.48）歲。觀察組：男16例，女15例；年齡25～61歲，平均年齡（45.76±5.17）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者在術(shù)前均經(jīng)過腰椎正側(cè)位X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等檢查，確診為無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折。(2)資料齊全。(3)患者或家屬對本研究知情，自愿參加。(4)倫理委員會批準(zhǔn)本次研究。
排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折致椎管狹窄引起脊髓神經(jīng)損傷。(2)結(jié)核、椎間隙感染、脊柱腫瘤等引起病理性骨折。(3)年齡75歲以上的骨質(zhì)疏松性骨折。(4)資料不全。(5)伴惡性腫瘤者。(6)伴呼吸衰竭及心力衰竭者。(7)伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。(8)伴免疫系統(tǒng)疾病者。(9)不配合研究者。(10)拒絕參與本次研究者。
1.2 方法
對照組實(shí)施開放手術(shù)治療。實(shí)施全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部兩側(cè)墊巾單，腹部懸空，明確傷椎情況，實(shí)施消毒鋪巾，以傷椎為中心，在胸腰椎后正中作切口，長度為8～12 cm，依次切開皮膚及皮下組織，剝離兩側(cè)椎旁肌群，實(shí)施鈍性分離，充分暴露傷椎與上下節(jié)段椎體全椎板。采用無菌紗布條填壓止血后，放置拉鉤暴露術(shù)野，使用C臂機(jī)引導(dǎo)，依次在傷椎及上下節(jié)段椎體雙側(cè)預(yù)備椎弓根螺釘釘?shù)溃讲楦麽數(shù)浪谋谕暾螅瑢?枚螺釘依次擰入，也可僅在傷椎上下椎體雙側(cè)預(yù)備椎弓根螺釘釘?shù)溃瑐挡恢冕敚讲楦麽數(shù)浪谋谕暾螅瑢?枚螺釘依次擰入上下椎體。C臂機(jī)透視見內(nèi)固定物位置準(zhǔn)確，按脊柱胸腰段生理曲度預(yù)彎固定連接棒，分別在兩側(cè)椎弓根釘上安裝連接棒，擰入螺帽，鎖定傷椎上節(jié)段椎體椎弓根螺釘螺帽，取撐開器撐開，對椎體復(fù)位，再鎖定傷椎下節(jié)段椎體和（或）傷椎螺釘螺帽。使用C臂機(jī)透視，確保椎弓根釘棒的固定位置良好，且傷椎復(fù)位滿意，在兩側(cè)連接棒間選取合適地方裝橫桿并固定，或不安裝橫桿。止血后留置引流管一根，逐層縫合，閉合傷口，術(shù)畢。
觀察組實(shí)施后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。實(shí)施全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部兩側(cè)墊巾單，腹部懸空，確保側(cè)位與正位能夠完全透視。C臂機(jī)下用可顯影線定位傷椎及上下節(jié)段椎體雙側(cè)椎弓根外上緣并用龍膽紫于體表標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，采用乙醇擦拭術(shù)野，在C臂機(jī)透視下確定傷椎上節(jié)段椎體兩側(cè)椎弓根，將定位針經(jīng)體表標(biāo)記點(diǎn)刺入并探及外側(cè)人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，使定位針縱向與皮膚垂直、橫向與棘突成角約10°方向，用骨錘輕輕敲入椎弓根。在C臂機(jī)透視下以定位針入點(diǎn)為中點(diǎn)作平行于后正中線長1.2～1.8 cm的手術(shù)切口，將穿刺針針芯拔出，用穿刺針外套筒經(jīng)定位針穿刺進(jìn)入椎弓根。再次在C臂機(jī)透視下確定位置，拔出定位針，將導(dǎo)向針插入穿刺針外套筒，探測孔道，C臂機(jī)透視確定位置正確，拔出穿刺針外套筒，置入絲錐攻絲，取選定的型號合適的長臂椎弓根空芯拉力螺釘沿導(dǎo)向針旋入固定，在置入螺釘后取出導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確定位置正確。依照上述步驟依次植入傷椎下節(jié)段椎體和傷椎椎弓根空芯拉力螺釘，或傷椎不置釘，僅在傷椎上下節(jié)段椎體內(nèi)置入長臂椎弓根空芯拉力螺釘。按脊柱胸腰段生理曲度預(yù)彎固定連接棒，從傷椎上節(jié)段椎體螺釘U(kuò)形槽卡部送入長度合適的連接棒進(jìn)入同側(cè)螺釘U(kuò)形槽卡內(nèi)，擰入螺帽，鎖定傷椎上節(jié)段椎體椎弓根螺釘螺帽，使用撐開器實(shí)施撐開復(fù)位，再鎖定傷椎下節(jié)段椎體和/或傷椎螺釘螺帽。使用C臂機(jī)透視，確保椎弓根釘棒的固定位置良好，且傷椎復(fù)位滿意，折斷螺釘長臂，使用生理鹽水將傷口沖洗干凈，至無明顯出血點(diǎn)后縫合皮膚，關(guān)閉切口，術(shù)畢。
1.3 觀察指標(biāo)
比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)切口長度、出血量、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后使用視覺模擬評分法評估疼痛程度，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)情況比較
觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、切口長度均短于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。
表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s)
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
2.2 兩組患者視覺模擬評分法評分比較
觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后7 d視覺模擬評分法評分均低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。
表2 兩組患者視覺模擬評分法評分比較
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
3 討論
胸腰椎骨折是因瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)軸、壓縮、剪切、分離等暴力引發(fā)，累及2個及以上節(jié)段椎體，增加了臨床治療難度。胸腰椎骨折以年輕人、老年人為高發(fā)人群，其中年輕人是因車禍、暴力、高處墜傷等引發(fā)，老年人是因摔傷、跌倒等引發(fā)，常伴隨多器官功能損傷。研究指出[3]，在維持脊柱活動、穩(wěn)定性方面，椎旁肌群具有重要作用，采用開放性手術(shù)治療時(shí)，對椎旁肌群造成廣泛剝離與持續(xù)牽拉，極易損傷支配椎旁肌腰神經(jīng)，致使椎旁肌出現(xiàn)失神經(jīng)改變，繼而造成手術(shù)失敗。隨著骨科手術(shù)器械更新、微創(chuàng)技術(shù)成熟，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于臨床，在脊柱骨折患者的治療中取得顯著效果[3,4]。后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是在透視下對損傷椎體進(jìn)行定位，使用導(dǎo)針技術(shù)實(shí)施定位引導(dǎo)，準(zhǔn)確且快速在椎體中置入螺釘，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。另外，胸腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定具有手術(shù)切口小、腰骶肌肉剝離范圍小等特點(diǎn)，能有效減少術(shù)中出血量，并降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[5,6]。本次研究中，兩組患者采用不同方法治療，結(jié)果可見，觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、切口長度均短于對照組。觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后7 d視覺模擬評分法評分均低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過上述兩個研究結(jié)果可以看出，后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的效果優(yōu)于開放手術(shù)。開放手術(shù)治療的入路切口為后正中切口，具有切口大、術(shù)中出血量較多、住院時(shí)間長等特點(diǎn)，術(shù)中需要將椎旁肌分離，容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)各種不良并發(fā)癥，如椎旁肌失神經(jīng)支配、晚期功能障礙等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7,8]。本研究中采取的后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可達(dá)到預(yù)期的治療效果，術(shù)中在患者體內(nèi)植入的螺釘，不僅對機(jī)體造成的損傷較小，而且利于骨折復(fù)位，可提高內(nèi)固定強(qiáng)度，分散力均勻，在一定程度上減少拔釘情況的出現(xiàn)，使得骨骼、神經(jīng)組織等與其高度融合。
后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)切口小，若是單純依靠機(jī)械復(fù)位無法達(dá)到理想效果，需要在術(shù)前及術(shù)后結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，其原理是：借助前縱韌帶的牽張使椎體前緣高度恢復(fù)；利用后縱韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤的軸向撐開力使椎管內(nèi)占位小骨塊有限閉合復(fù)位。對患者采取這種術(shù)式具有較高的難度和一定的技術(shù)性，需要操作者熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)，具備豐富的開放手術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)及精湛且熟練的后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。在患者病灶植入椎弓根螺釘，有利于矢狀面、冠狀面畸形的矯正，使患者傷椎復(fù)位速度加快，為患者骨折愈合提供可靠的基礎(chǔ)及條件[9,10]。雖然采取后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有眾多優(yōu)勢，但是操作過程中應(yīng)注意下述幾點(diǎn)：(1)體位：術(shù)前及術(shù)中使患者全程處于胸腰段過伸位，術(shù)前可對患者實(shí)施間接復(fù)位，術(shù)中可在護(hù)理人員的協(xié)助下采取過伸胸腰段行體位復(fù)位。(2)復(fù)位全程必須在C臂機(jī)引導(dǎo)下操作，避免過度拉伸，對患者造成二次創(chuàng)傷，增加其痛苦[11,12]。(3)植入螺釘時(shí)應(yīng)根據(jù)套筒的方向用力，禁止左右搖擺，使得套筒出現(xiàn)位移松動情況，導(dǎo)致定位失敗。(4)對患者均采用后開口螺釘，其中傷椎復(fù)位采用萬向長尾螺釘，以利于縱棒經(jīng)皮導(dǎo)入，且傷椎處的螺釘應(yīng)該避開骨折部位，以防止影響骨折愈合速度。同時(shí)在傷椎處選擇短螺釘，略高于椎弓根即可。
綜上所述，無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者可采用后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且切口較小，可有效減輕術(shù)后疼痛。
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文章名稱：后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折近期臨床療效
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