摘 要：目的：分析瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的妊娠結局，探究瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式。方法：選取本院2017年1月至2019年12月收治的120例瘢痕子宮再次妊娠產婦為研究對象，根據分娩方式的不同分為對照組52例和觀察組68例。對照組采取剖宮產，觀察組采取陰道試產。比較兩組產婦生產出血量、住院時間、新生兒狀況評分及產后并發癥總發生率。結果：觀察組產婦出血量少于對照組，住院時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，以上項目組間比較，差異均具有統計學意義（P<0.05）；觀察組產婦產后并發癥總發生率低于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：經陰道試產可減少瘢痕子宮再次妊娠產婦生產出血量和產后并發癥，縮短產婦住院時間，且新生兒安全性更高，有助于改善妊娠結局。
關鍵詞：瘢痕子宮;再次妊娠;陰道試產;剖言產;妊娠結局;
瘢痕子宮主要是由子宮各肌層、膜層受損導致子宮內出現不同部位的瘢痕，剖宮產是瘢痕子宮常見誘因，剖宮產常需將產婦子宮下段切開取出胎兒，因此產婦子宮前壁會有瘢痕形成，此外，接受過其他盆腔手術的女性也可能出現子宮瘢痕，檢查瘢痕子宮首先要追問其病史，既往是否存在子宮手術操作史[1]。瘢痕子宮形成后，可通過B超、核磁共振或宮腔鏡檢查。如患者希望再次妊娠，應該對瘢痕厚度、大小進行準確評估，以確定患者是否符合再次妊娠標準[2]。子宮瘢痕位置不同，對女性的影響也不同，可能會導致婦女月經異常、無法生育等，再次妊娠時，出現瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤的可能性較大[3]。隨著國家開放三孩政策及剖宮產率的升高，瘢痕子宮再次妊娠越來越普遍，再次妊娠的時機和生產方式選擇對于孕婦妊娠結局十分重要，一般剖宮產后2～3年為子宮切口愈合最佳時期，之后瘢痕組織會逐漸退化失去彈性，子宮破裂風險增大，因此產婦剖宮產后2～3年再次妊娠風險比較低[4]，但瘢痕子宮再次妊娠應選取何種生產方式目前尚無統一定論。本研究對瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的妊娠結局進行分析，以期為瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道試產提供參考，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2017年1月至2019年12月收治的120例瘢痕子宮再次妊娠產婦為研究對象，根據分娩方式的不同分為對照組52例和觀察組68例，所有產婦子宮瘢痕均為剖宮產所致。對照組年齡23～38歲，平均年齡（27.88±4.35）歲；孕次2～4次，平均孕次（2.11±0.58）次；孕周37～41周，平均孕周（38.19±1.21）周。觀察組年齡24～37歲，平均年齡（28.56±4.26）歲；孕次2～4次，平均孕次（2.15±0.65）次；孕周36～41周，平均孕周（37.89±1.15）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組產婦采取剖宮產。
觀察組產婦采取陰道試產。陰道試產適應證：(1)距上次剖宮產至少2年，且子宮切口愈合情況良好；(2)符合陰道分娩條件，無妊娠并發癥；(3)經影像學檢查子宮下段延續性好，無胎盤附著；(4)陰道試產產程順利；(5)產婦及其家屬了解經陰道試產利弊，并同意經陰道試產。
1.3 觀察指標
比較兩組產婦生產出血量、住院時間、新生兒Apgar評分及產婦產后盆腔臟器損傷、子宮切除、產后出血、感染等并發癥發生情況。新生兒Apgar評分通過肌張力、脈搏、刺激反應、膚色、呼吸5項指標進行評估。其中肌張力評分：肌張力松弛評0分，四肢略屈曲評1分，四肢活動好評2分；脈搏評分：聽不到心音評0分，心搏微弱且>100次/min評1分，心搏有力且≤100次/min評2分；刺激反應評分：對新生兒彈足底或導管插鼻，毫無反應評0分，低聲抽泣或皺眉評1分，大聲啼哭或噴嚏評2分；皮膚顏色評分：全身皮膚呈青紫或蒼白色評0分，身體紅，四肢青紫色評1分，全身皮膚呈粉紅色評2分；呼吸評分：無呼吸評0分，呼吸節律不齊（如呼吸不規則或急促費力）評1分，呼吸規律評2分。新生兒Apgar評分總分為10分，若評分為0～3分，則判定為重度窒息；若評分為4～7分，則判定為輕度窒息；若評分為8～10分，則判定為無窒息。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組產婦生產出血量、住院時間及新生兒狀況評分比較
觀察組產婦出血量少于對照組，住院時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，以上項目組間比較，差異均具有統計學意義（P<0.05），見表1。
表1 兩組產婦生產出血量、住院時間及新生兒狀況評分比較（±s)
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
2.2 兩組產婦產后并發癥總發生率比較
觀察組產婦產后并發癥總發生率低于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2 兩組產婦產后并發癥總發生率比較[n(%)]
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
3 討論
瘢痕子宮再次妊娠需要進行嚴格檢查。瘢痕子宮再次妊娠最大的風險就是瘢痕處妊娠，若胚囊著床于瘢痕處，容易導致胚胎植入，增加子宮穿孔和大出血風險，且瘢痕區域無法正常為胚胎生長提供所需養分，可導致胎兒自然流產的風險顯著上升。若瘢痕子宮女性再次進行剖宮產，會增大手術難度，同時將誘發盆腔痛、切口疼痛、子宮活動受限等癥狀。如存在剖宮史，再次妊娠時出現陰道出血、頭暈、腹痛等癥狀時，應高度懷疑為瘢痕妊娠。早期可通過B超檢查，觀察妊娠囊是否著床于子宮瘢痕處。若妊娠囊著床于子宮瘢痕處，一般建議住院治療，停止妊娠[5]。瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產需嚴格把控陰道分娩指征，多方面綜合考慮，根據產婦個人情況制訂個性化分娩方案。多數產婦可經陰道安全分娩，且陰道試產相比于剖宮產利多弊少[6]。因此，為產婦提供陰道試產機會，減少不必要的剖宮產術具有重要意義。
陰道分娩屬于自然分娩途徑，可避免對子宮的二次損傷，且因不使用麻醉藥物，減少了發生麻醉意外的風險，可避免剖宮產后切口感染、腹脹等并發癥的發生，產后產婦的恢復時間也比剖宮產更短，可降低醫療費用；陰道分娩過程中的子宮收縮及產道擠壓能使新生兒更好地排出呼吸道內的羊水及保證頭部血液的充沛，更有利于新生兒的自主呼吸及腦部組織的營養供給。本研究對經陰道試產與剖宮產產婦的妊娠結局進行分析，結果顯示，觀察組產婦出血量少于對照組，住院時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，可見瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產的方式可有效減少產婦出血量，縮短產婦產后恢復時間，提高新生兒的Apgar評分。
剖宮產有增加盆腔臟器損傷及感染的風險，有研究顯示，剖宮產、年齡、宮縮乏力等均是產婦產后出血的誘因[7]，洪凡等[8]研究表明部分因生產條件選擇剖宮產的產婦并沒有因剖宮產使孕母結局轉變，反而因剖宮產的創傷，增加了產婦產后出血的比例，甚至造成致命性產后出血、兇險性胎盤前置等嚴重危險現象。瘢痕子宮與非瘢痕子宮進行陰道試產產婦的妊娠時間、終止妊娠方式及不良反應發生率并無太大差異，瘢痕子宮在陰道試產的安全性及有效性也在臨床中得到證實[9]。本研究中觀察組產婦產后盆腔臟器損傷、子宮切除、產后出血、感染等并發癥總發生率明顯低于對照組。表明瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產可減少產婦生產出血量和產后并發癥，縮短產婦住院時間，且新生兒安全性更高，有助于改善妊娠結局。吳兆晴等[10]在剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕婦的妊娠結局分析中發現陰道試產可降低圍產期并發癥發生率，減少產婦住院時間，改善母嬰結局，與本研究結果類似。
目前隨著產科醫師對經陰道試產的重視，瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產孕婦數量明顯上升，但生產方式受諸多因素影響，有研究顯示胎兒體質量是影響產婦分娩方式的重要因素，當胎兒體質量偏高時，產婦子宮破裂風險升高，經陰道試產成功率也隨之下降[11]，因此，在妊娠過程中應對產婦和胎兒的體質量進行嚴密監測和管控，在產程中出現子宮下段的壓痛、陰道流血、胎心異常、產婦休克等癥狀則應及時快速做出相應的處理措施[12]，在陰道試產過程中出現剖宮產的指征，也應及時進行剖宮產以確保產婦與新生兒安全。蔡曉輝等[13]研究發現規律的宮縮和宮頸評分可提高瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產孕婦的分娩成功率，在分娩時助產士應指導產婦進行有意識肌肉收縮、舒張。產婦妊娠期間應加強運動鍛煉，防止分娩時力竭，導致產程停滯。此外，諸多產婦選擇剖宮產主要是由于無法忍受宮縮帶來的疼痛及分娩恐懼感，有研究表明有家人陪產或肥胖的產婦，一般會選擇剖宮產，而由助產士全程陪護的產婦大多會選擇陰道試產[14]。為提高陰道試產率及其成功率，應健全瘢痕子宮再次妊娠管理規范，產婦妊娠后要及時行超聲檢查，及時排除瘢痕妊娠的可能性，如屬于瘢痕妊娠，需要住院治療，停止妊娠。對于正常妊娠的孕婦，要定期進行保健，避免腹部受到外力擠壓、膨脹，瘢痕子宮孕婦在出現宮縮前需住院待產，以免出現院外子宮破裂[15]。對于分娩方式，目前很多醫院選擇通過再次剖宮產來終止妊娠，但醫生應嚴格篩選把關，充分評估入院后的母嬰狀況，并充分告知產婦及家屬瘢痕子宮二次妊娠剖宮產與陰道試產的區別及風險，對于具有陰道試產指征的孕婦應盡量選擇陰道分娩，以減少再次剖宮產對產婦子宮造成的損傷[16]。
綜上所述，經陰道試產可減少瘢痕子宮再次妊娠產婦生產出血量和產后并發癥，縮短產婦住院時間，且新生兒安全性更高，有助于改善妊娠結局。
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文章名稱：瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的妊娠結局分析
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