【摘要】目的：利用真空墊固定的靈活性、可塑性，解決下肢腫瘤放射治療的固定問題。方法：選取本院2017—2020年收治的7例行下肢腫瘤放療的患者為研究對象，利用真空墊固定技術，在治療期間每周采用電子射野攝片裝置（EPID）進行0°、90°攝片，取得擺位誤差數據27組，比較分析其數據。結果：4周共采集擺位誤差數據（人體左右向，人體上下向，人體前后向）27組，分析表明下肢腫瘤放射治療采用真空墊固定所產生的擺位誤差平均值較小，擺位簡單，易復位。結論：采用真空墊固定技術在下肢腫瘤放射治療時靈活性強，可塑性高，擺位誤差尚可，相對合理，值得在臨床工作中推廣。
【關鍵詞】真空墊固定 下肢腫瘤 放射治療 擺位誤差
腫瘤精確放射治療技術飛速發展，需要有精確定位技術以及良好的體位固定技術的支持。下肢放療固定技術在放療固定技術中比較困難及煩瑣，本研究回顧性分析近年來我院的下肢腫瘤放療固定方法，總結了一些經驗和心得體會，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2017—2020年收治的7例行下肢腫瘤放療的患者為研究對象，其中男性4例，女性3例；年齡52～80歲。所有病例均經病理檢查證實，無病理性骨折，4例股骨下端腫瘤骨轉移，2例下肢脂肪肉瘤術后，1例下肢黃色素瘤術后；5例患者能自主活動，1例患者借助輪椅，精神狀態尚可，有1例患者需口服藥物鎮痛。
1.2 方法
所有患者均取仰臥位，上身僅保留少許內衣，利用真空墊的靈活性和可塑性，將真空墊折疊，墊高患肢，并在真空墊的模型內做出凹槽，將整個患肢包繞結實，患肢的末端處不能裸露，必須包裹在真空墊的模具內，健肢稍分開，將健肢壓在部分真空墊上，同時也要留出部分真空墊壓在盆腔部位下面，抽取真空，模具制作完畢后，囑患者重復取出再將患肢放回真空墊模具內這一動作2遍，同時詢問患者的舒適度，觀察有無明顯的皮膚牽拉現象，適當做出調整。在模擬定位機下標識出腫瘤中心，于患肢皮膚上畫出體表標識線，在真空墊同水平位置標識延長線；準備工作完成后，將患者送入CT模擬機下體表貼上金屬定位小球，進行CT增強定位掃描，3 mm層厚［1］，注意足先進不能疏忽；在CT圖像完成重建后將圖像回傳入放射治療計劃系統，由主管醫生認真閱片，結合核磁共振、ECT等圖像進行靶區勾畫，物理師依據醫生所出具的處方劑量單作放療計劃的初步設計、優化，生成數字重建圖像；在得到主管醫生的簽名同意后將該患者的放射治療計劃導入直線加速器治療機23EX；準備完善后（有1例患者服用了鎮痛藥物，否則不能堅持治療）由物理師、主管醫生以及兩名放射治療師共同擺位，使用EPID拍攝患者0°、90°體位驗證片，將體位驗證片與數字重建圖像進行人工匹配，得到人體左右向，人體上下向，人體前后向三個方向的擺位誤差數據，其后每周同一時間拍攝同一位置體位驗證片，共4周，取得擺位誤差數據27組（其中1例患者處方劑量大，治療周期為3周），分析每周3個方向的平均擺位誤差及擺位誤差≤3 mm（誤差較小，可行正常治療）和＞3 mm（需調整后治療）兩種情況。
1.3 觀察指標
觀察并記錄不同體位下肢腫瘤放療擺位誤差每周平均值和下肢腫瘤放療每周擺位誤差≤3 mm與＞3 mm的患者例數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，每周擺位誤差以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
相鄰兩周擺位誤差平均值（3個方向）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；在人體上下向第2周、第3周的擺位誤差數據＞3 mm各出現1例患者，該病例需進行調整后方能治療，見表1和表2。
表1 下肢腫瘤放療擺位誤差每周平均值（x±s，mm）
方向 第1周 第2周 第3周 第4周
人體左右向 0.50±0.55 0.71±0.49 0.86±0.38 0.50±0.55
人體上下向 1.57±0.53 1.86±1.07 1.71±1.25 1.83±0.75
人體前后向 1.17±0.41 1.29±0.49 0.86±0.36 1.00±0.63
表2 下肢腫瘤放療每周擺位誤差≤3mm與＞3mm的患者例數（n）
時間 人體左右向 人體上下向 人體前后向
≤3mm ＞3mm ≤3mm ＞3mm ≤3mm ＞3mm
第1周 7 0 7 0 7 0
第2周 7 0 6 1 7 0
第3周 7 0 6 1 7 0
第4周 6 0 6 0 6 0
3 討論
相對而言，下肢腫瘤放療在臨床工作中并不多見，下肢腫瘤常見于系列惡性腫瘤引發的骨轉移、原發骨腫瘤、軟組織肉瘤等［2］；下肢腫瘤治療方式多樣，常以手術為主（轉移瘤除外），而術后補充放療對部分患者而言至關重要，由于手術造成部分患肢功能喪失，而下肢放射治療所引發的副反應可能會疊加這一現象［3］；下肢骨腫瘤（含轉移瘤）患者相當痛苦，除去喪失部分患肢功能外，后期疼痛難以忍受，放射治療可以與相應藥物配合，在一定時間內控制疼痛，達到改善臨床癥狀、提高生活質量的目的。由此，放射治療的質量控制在下肢腫瘤放療過程中不可忽視。近年來調強技術的發展使得靶區內的劑量分布更加均勻，靶區外的正常組織盡可能接受少的劑量，得以保全患肢的功能，傳統的對穿照射技術在劑量分布以及鄰近關節功能的保護上略顯不足［4］，而現代調強放療的開展需要與良好的體位固定技術相對應，與頭頸部、胸腹部放療相比，下肢的體位固定技術還有許多需要改善的地方，鮮有為下肢放療專門設計的固定技術；各個放療單位以發泡膠、泡沫、聯合下肢固定器、丁字鞋固定等，多個中心四肢放療固定技術個性化定制也層出不窮［5］，筆者在臨床工作中也嘗試過幾種固定技術，效果都不盡人意，有的受限于取材，有的受限于時間，放射治療師在每日的重復擺位工作中最希望擺位快捷、準確、復位效率高，因此我們就地取材，利用真空墊的靈活性、可塑性來進行下肢放療體位固定，簡單對折真空墊，抬高患肢，測量擺位誤差，說明問題［6］。就綜合四周的擺位誤差的平均值而言，與多個放療中心報道的各種改良技術形成的差異并不明顯［7］，就下肢放療，對靶區劑量的影響降到較低水平，并且盡可能地實現了對正常組織的保護；相鄰兩周擺位誤差兩兩對比差異不明顯，說明擺位簡單、易復位。表2體現出在第2周、第3周各出現1例人體上下向＞3 mm的擺位誤差為同一病例，分析為該患者由于疼痛，患肢下移，放射治療師拍攝完體位驗證片后重新打開激光燈證實這一點，有放射治療師提出是由于患肢抬高角度過大造成肢體下滑，但其第1周擺位誤差并未大于3 mm（單次劑量大，僅治療3周，治療效果不甚理想），表明其體位下滑多由于疼痛造成不適，強迫體位。當然，研究病例如若能進一步增多，可能會出現更多的問題及答案供分析。筆者認為單純的真空墊固定技術形成的擺位誤差較小，擺位簡單、易復位，相對合理，值得推廣。
最后，分享筆者在下肢放療真空墊制作過程中以及放射治療擺位中的一些心得體會：①不要在患肢兩側與真空墊之間留太多空隙，與胸腹部放療體位固定不同，留出太多空隙會造成患肢位移。②將患肢的足底與足跟包繞密實，有效防止患肢旋轉。③患肢抬高角度以20°～30°為佳，強調因人而異，忌造成強迫體位；角度過小，留給物理師設計治療計劃時余地不大，拍攝90°體位驗證片時易與對側肢體重疊；角度過大有患者會出現強迫體位，不配合。膝關節要適當彎曲，形成天然弧度有利復位。④每次CT定位掃描時最好包含病變部位的上下兩個關節面，這樣物理師設計計劃時有更多的選擇，同時重建后數字圖像與體位驗證片對比時更便捷。⑤部分真空墊留置在盆腔部位身體下面，可有效防止治療過程中真空墊向足側滑動。⑥部分患者口服止痛藥物不能緩解疼痛應提前使用針劑干預再行放療。⑦放射治療師移動患者時動作要小，切忌造成病理性骨折，應保證醫療安全。
【參考文獻】
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［6］ 于松茂，孟繁星，康加阜，等．真空墊制作方式對肺癌立體定向放療擺位精度影響［J］．醫療衛生裝備，2019，40（12）：33-35．
［7］ 高吉福，汪智勇．胸腹部腫瘤調強放療首次擺位誤差的分析［J］．醫療裝備，2016，6：41-42．
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文章名稱：真空墊固定技術在下肢腫瘤放射治療中的應用
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