摘 要：文章重點探討嚴重精神疾病社區管理模式的可行性和持續性，概述國內外社區精神衛生管理現狀、理念與實施過程及運行模式，歸納其有效模式的特征，聚焦精神衛生專科醫院護士深入社區，建立“以專科醫療機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”的社區精神照護模式，保證精神疾病患者得到充分、優質的治療照護服務，探索符合我國國情的“醫院-社區-家庭”一體化平衡保健模式，為促進社區精神衛生管理模式提供參考。
關鍵詞：重性精神疾病 醫院-社區-家庭 平衡保健照護模式
嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導致患者對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，社會適應等功能嚴重損害，或無法處理自身事務的精神障礙[1]。精神疾病的治療療程長，容易反復發作，由于治療管理不到位而導致的精神疾病患者肇事肇禍問題直接關系到公共完全和社會穩定。精神衛生問題已經成為重要的公共衛生和突出的社會問題[2]。嚴重精神疾病的治療以及管理一直受到國家的高度重視，使患者能夠得到連續的精神衛生服務、社區康復服務，從而降低復發率、減輕致殘程度、降低肇事肇禍率，對保障廣大人民群眾身心健康和社會穩定，構建和諧社會具有重要意義。
國外社區精神衛生保健模式
“少用藥+多組分社會心理干預的新治療”(NAVIGATE)：目前，精神分裂癥的治療被“生物-心理-社會”模式所塑形，形成“三腳凳”格局，如使用抗精神病藥的生物學治療手段、針對精神病理學中的某些具體的心理治療、致力于職業康復的心理社會治療手段(如支持性就業項目)等。2008年，美國國家精神衛生研究所啟動了一項名為“首次精神分裂癥發作后康復(RAISE)”的研究項目，2015年10月發表于《美國精神病學雜志》，RAISE研究結果顯示，與當前的標準(藥物)治療相比，使用較小劑量的抗精神病藥物聯合家庭訓練、個人心理治療及就業/教育支持，NAVIGATE模式可對患者癥狀有更為有效地改善作用，同時顯著提高患者的生活質量以及工作和學習參與度。
主動式社區治療模式：加拿大主動式社區治療對患者生活質量的提高和社會功能的康復尤為注重。其為患者提供高度個性化的服務，通過一支細致、廣泛和深入的社區服務團隊幫助患者逐步恢復獨立生活能力，降低再住院率。團隊主要服務內容為日常生活技能訓練，社會服務，治療(定期發放藥物、注射藥物、根據病情調整藥物劑量、定期訪視了解病情、軀體健康監測等)，康復(為患者提供工作機會和適宜的住所、幫助患者改善人際關系等)，藥物濫用治療，家庭支持及其他根據患者特定需求提供個體化的服務[3]。
社區協作護理服務模式：泰國社區的精神衛生團隊是以專科護士為主導，通過短期培訓社區服務站全科醫生，負責精神病患者預防性的維持治療，而社區精神衛生的其他大量工作均由精神科專科護士承擔，除了負責對所轄區域患者的用藥指導和個案管理，還承擔如咨詢、國家項目的實施、家庭訪視、精神疾病的篩查、協助患者形成社區互助組、健康教育、精神疾病預防促進等任務，另外要指導和培訓相關人員負責公共突發事件的心理援助，共同關注社區大眾的精神衛生[4]。
專科醫院-社區一體化、以復原為目標的整合模式：在20世紀80年代末，全澳洲醫療改革，撤掉了大部分精神病醫院，在社區建立了精神衛生服務中心，除了急性、短期精神病患者經醫院治療外，將其他的精神病患者落實到各個社區和家庭進行治療和康復。社區精神衛生服務中心成立專門的巡回支持小組，不僅縮短了住院時間，促進了康復，同時也降低了醫療費用，減輕了患者的家庭經濟負擔。精神病醫院只是精神衛生服務的一小部分。只有2%的患者在精神病醫院治療，98%的患者在社區治療[5]。
我國社區精神衛生存在問題
目前社區嚴重精神障礙患者管理由政法、衛生健康、公安、民政、司法行政、殘聯等共同參與的精神衛生綜合管理小組，多部門介入重在監管，對患者居家服務指導能力不足；社區衛生精防人員身兼數職，任務十分繁重，人力資源存在不足；且缺乏精神專科人才或專科臨床護理實踐經驗，專業水平較低；對于精神疾病癥狀識別判定不足，指導治療用藥專業能力不足，精神康復指導缺乏實踐經驗等問題。大多數患者在病情急、重時要住院治療，出院后社區僅靠服藥維持治療效果不佳，社會支持不完善，患者得不到有效的居家康復訓練，精神衛生服務尚存在傳統重在“管理”“服務”不足的思維模式。精神衛生服務體現出“社區化”，強調患者“復原”與重視“醫院-社區-家庭”一體化參與的發展趨勢。考慮到我國人口眾多、精神疾病患者數量龐大的現狀，在參考國外社區精神衛生體系服務模式的同時，也結合國情發展具有中國特色的社區精神疾病服務管理體系，組建多學科團隊，為患者提供整合、持續、賦權，重視患者優勢，發揮個人潛能，從而使其降低復發率、減輕殘疾程度、促進患者早日回歸社會。
探索以“醫院-社區-家庭”平衡保健照護模式的總體思路
指導理念：2017年，中共中央國務院頒發《健康中國2030綱要》，22個部門聯合印發了《關于加強心理健康服務的指導意見》，說明預防精神疾病和提供心理健康服務越來越重要，這對精神衛生提出了新的和更高的要求。《世界衛生組織2013-2020精神衛生綜合行動計劃》中提出要在以社區為基礎的環境中提供全面、綜合和符合需求的精神衛生與社會照護服務，國際上能最好的保證精神疾病患者得到充分、優質治療與照護的服務模式是“平衡保健模式”，即社區醫院一體化服務的平衡整合發展模式。北京市朝陽區在全國精神衛生綜合管理試點工作中，聚焦社區精神衛生服務，基于循證不斷改善精神衛生服務，在提升社區精神衛生服務的同時，不斷推進專科醫院標準化建設，大力發展醫院服務，平衡和整合社區與醫院服務，初步形成了精神衛生綜合管理服務的“醫院-社區-家庭”平衡保健模式。在專科醫療聯合體框架下，加大精神衛生社區服務力度，將專科護理的重心從醫院向社區轉移，積極推行“病重治療在醫院，康復管理在社區”的理念。以區第三醫院(專科醫院)為載體，以三級精神專科醫院為指導，以社區醫療衛生機構為網底的精神專科防治聯合體，在此醫聯體框架下，進一步整合區域精神衛生防治資源，完善社區精神衛生專科服務體系運行體制和工作機制。建立“以專科醫療機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”探索社區精神障礙患者的居家康復護理服務，是在社區開展精神科延續性護理服務，改善患者的不良癥狀，減輕患者及家屬的心理壓力和負擔，提高治療依從性，預防復發，促進康復，切實為精神疾病患者和家庭服務，探索“醫院-社區-家庭”平衡保健模式。
服務形式：改善精神衛生服務碎片化管理，精神障礙疾病防治手段單一，實現從“醫院-社區-家庭”有效聯通，根據朝陽區精神衛生網格化管理，以八里莊、左家莊為社區示范點組建精神疾病護理工作坊多學科團隊，團隊長由區第三醫院護理業務骨干、社區精防骨干擔任，建立和完善社區精神衛生“專全團隊”結合，加強社區醫療機構精神衛生服務能力，將高年資專科護士派駐社區為團隊長，將重心從醫院向社區轉移，團隊不僅由醫師、護士、康復師、防保醫師、心理治療師、社會工作者等多學科組成，而且應加強社區精神障礙患者居家保健條件，建立治療、護理和康復、心理、健康指導綜合、延續性服務工作模式。
服務內容：(1)定期開展評估：對轄區精神病患者及時建立健康檔案，定期評估軀體、精神狀態、用藥治療、社會功能情況，了解功能受損情況。針對患者具體情況進行隨訪。(2)制定防治康復方案：對社區精神疾病患者按照統一標準進行醫學觀察和行為診斷，了解其相關心理行為方式、社會環境、家庭支持等方面的危險因素，制定相應的干預措施，開展精神衛生教育，矯正不良行為，疏導心理反應狀態，改變不合理的生活習慣，減少病態行為，改善患者的社會功能狀態。(3)開展康復活動：多學科團隊合作開展社區康復活動。團隊工作人員每周1次在社區開展精神康復活動，每次活動有組織、有策劃、活動目標明確；每季度對患者進行慢性精神病評定量表、個人與社會表現量表、社會功能缺陷篩選量表、自知力及治療態度與用藥依從性問卷評估；每3個月隨訪1次，每半年為1個服務干預周期，另外進行為期1年的縱向隨訪。(4)進行免費服藥管理：進行藥物觀察和癥狀管理的培訓，教會患者及家屬癥狀識別與自我管理。正確認識抗精神病藥物及服藥的重要性、服藥的依從性、講解患者服藥技巧和自我管理、藥物的不良反應和應對方法。(5)訓練心理社會功能：訓練生活、學習、工作等方面的行為技能，使患者盡可能恢復參與社會生活的功能，最大限度地重建獨立生活能力。(6)大力調整和改善周圍環境：包括社區及家庭環境和人際關系，積極謀求社會各階段的支持。(7)開展支持性心理治療：開展團體心理治療活動和針對性進行必要的心理干預，加強情緒管理，避免過高或過低的環境影響，從情緒上和理智上給予精神病患者心理支持，促進心理康復。(8)努力提高患者的生活質量：最大限度地促使其恢復正常的生活自理能力、家庭責任職能、工作效率和技能、社交技能、事務管理技能、危機應對能力等，盡量在物質生活質量、社會功能質量及身心健康質量上都能逐步提高。與街鄉殘聯組織合作，鼓勵患者參加社區康復機構組織活動，盡最大努力促使患者逐步重返社會，同時盡量爭取社會支持解決這類患者的就業和職業康復問題。(9)實行家庭及社會干預：發揮家庭看護網絡以及精神病患者同伴支持及親友會組織作用。積極采用心理社會干預，動員家庭成員、親友等參與，做好家屬心理支持，幫助掌握家庭干預技巧，處理應急事件等。
世界衛生組織推薦治療與照護平衡保健模式，將精神衛生納入慢性疾病的初級衛生保健，發展專科“醫院-社區-家庭”一體化防治結合，集整體化護理、延續性護理、重視家庭參與，為患者提供整合式照護服務，促進患者康復，改善患者心理和精神狀態，提升重性精神疾病患者規范管理率，強化患者自信心，減少患者身、心、社會功能障礙，提供患者自我監控管理能力和家庭、社會的適應能力，以發揮其身心的最高潛能，提高患者生活質量。
參考文獻
[1]中華人民共和國國家衛生健康委員會.嚴重精神障礙管理治療工作規范(2018年版)[EB].[2018-06-21].
[2]衛生部疾病預防控制局.精神衛生政策研究報告匯編[M].北京:人民衛生出版社,2008:50.
[3]徐秀瑛,姜小鷹,張錦輝,等.加拿大精神衛生社區服務模式介紹[J].中華護理雜志,2017,52(8):1018-1022.
[4]史振春.泰國精神科專科護士在社區精神衛生的重要作用及啟示[J].精神醫學雜志,2015,28(3):219-221.
[5]阮列敏.中澳兩國精神衛生工作的比較及啟示[J].中國醫院,2005,9(8):37-39.
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文章名稱：探索嚴重精神疾病“醫院-社區-家庭”平衡保健照護模式
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