摘 要：目的：探討ICU機械通氣患者應用以患者為中心的舒適化淺鎮靜(eCASH)理念鎮靜鎮痛管理的臨床效果。方法：選取2018年1-12月在ICU接受機械通氣治療的患者115例，根據入院先后順序分為兩組。對照組按照傳統理念進行管理；試驗組按照eCASH理念進行管理。比較兩組管理效果。結果：試驗組一次性拔管成功率高于對照組，機械通氣時間、ICU住院天數及譫妄發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：ICU機械通氣患者應用eCASH理念鎮靜鎮痛管理，可提高患者一次性拔管成功率，縮短機械通氣和ICU住院時間，并降低譫妄發生率，具有較好的臨床應用價值及推廣意義。
關鍵詞：ICU 機械通氣eCASH 鎮痛鎮靜
機械通氣患者可因劇烈咳嗽、煩躁不安導致人機對抗明顯、有效通氣不足甚至意外拔管[1]，予以鎮痛鎮靜可減少上述情況的發生，是機械通氣患者治療過程中的一個重要環節[2]。傳統的鎮痛鎮靜方案常因鎮痛鎮靜過深導致治療效果欠佳[3]。以患者為中心的舒適化淺鎮靜(e CASH)理念是新的鎮痛鎮靜管理理念，有可能提高鎮痛鎮靜管理效率，改善ICU機械通氣患者的治療效果[4]。本研究對ICU機械通氣患者采用e CASH理念進行鎮痛鎮靜管理并取得了較好的效果，現報告如下。
資料與方法
選取2018年1-12月在ICU接受機械通氣治療的患者115例，按入院先后分為對照組(2018年1-6月)和試驗組(2018年7-12月)。對照組56例，男43例，女13例；平均年齡(68.56±10.42)歲；平均體質指數（BMI)(23.71±1.78)kg/m2；平均急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分(18.77±3.69)分。試驗組59例，男40例，女19例；平均年齡(65.82±11.75)歲；平均BMI(23.52±1.86)kg/m2；平均APACHEⅡ評分(19.89±3.73)分。本研究經過醫學倫理委員會批準；患者家屬均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
管理方法：(1)對照組采用常規理念進行管理：每2 h評估躁動鎮靜評定量表(RASS)[5]，必要時行鎮靜治療，每日予以鎮靜中斷；每4 h評估重癥監護病房疼痛觀察工具(CPOT)得分[6]，維持CPOT 0～3分。(2)試驗組采用e CASH理念進行管理：成立管理小組(主治醫生2名、護士4名)實施全程監督、及時評估、早期干預。予以注射用鹽酸瑞芬太尼，負荷量0.5～1.0μg/kg靜脈推注后，0.1～0.3μg/(kg·h)持續靜脈泵入，維持患者數字疼痛評分量表(NRS)或CPOT評分0分；并予以咪達唑侖注射液0.04～0.2 mg/(kg·h)持續靜脈泵入，每30 min評估RASS得分，調整藥物劑量維持RASS-1-0分；采取預約探視法適當增加探視時間和次數，使患者得到強有力的情感支持；加強交流及心理疏導，注重通過非語言和肢體溝通鼓勵患者，幫助患者建立時間觀念及晝夜節律。
觀察指標：(1)一次性拔管成功率：一次性拔管成功率=一次性拔管成功例數/總例數×100%;(2)機械通氣時間：從開始使用呼吸機到成功拔管之間的具體時長；(3)ICU住院天數：從進入ICU到轉出ICU的具體天數；(4)譫妄發生率：根據ICU譫妄評估診斷表(CAM-ICU)判斷[7]。譫妄發生率=譫妄例數/總例數×100%。
統計學方法：數據采用SPSS 22.0軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果
兩組患者一次性拔管成功率、機械通氣時間、ICU住院天數及譫妄發生率比較：試驗組一次性拔管成功率高于對照組，機械通氣時間、ICU住院天數及譫妄發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者一次性拔管成功率、機械通氣時間、ICU住院天數及譫妄發生率比較
討論
機械通氣可因氣管插管物理刺激或損傷患者口腔、咽喉、氣道，引起患者劇烈咳嗽、煩躁不安，導致人機對抗明顯、有效通氣量不足甚至意外拔管等情況，嚴重影響患者的治療效果及預后，鎮痛鎮靜治療可有效緩解患者疼痛感及煩躁情緒，提高治療配合度，降低人機對抗及意外拔管風險，是機械通氣患者治療中的重要環節。傳統的鎮痛鎮靜是麻醉術后的延續，缺乏有效的管理和評估，常因鎮靜過深導致ICU住院時間內延長、拔管困難或發生譫妄等。e CASH提倡早期舒適鎮痛、最小化鎮靜及最大化人為關懷，通過早期、頻繁地評估患者疼痛和鎮靜狀態并調整藥物劑量，以基本無痛和最小化持續鎮靜、最大化人為關懷為目標，可能提高鎮痛鎮靜的管理效率，改善機械通氣患者的治療效果。故本研究評估了ICU機械通氣患者e CASH理念鎮靜鎮痛管理的臨床效果。
一次性拔管成功率、機械通氣時間是評價機械通氣患者的鎮痛鎮靜效果的指標。本研究顯示，試驗組一次性拔管成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組機械通氣時間短于對照組，表明e CASH理念鎮痛鎮靜管理可提高機械通氣患者一次性拔管成功率，縮短機械通氣時間，可能與e CASH理念早期鎮痛及最小化鎮靜干預和及時地調整藥物，提高患者治療過程中的舒適度、提高有效通氣量、減少因人機對抗、煩躁不安造成的繼發性損傷有關[5-7]。
ICU住院時間可間接反映機械通氣患者的鎮痛鎮靜管理效率。本研究顯示，試驗組ICU住院時間短于對照組，表明e CASH理念鎮痛鎮靜管理可縮短機械通氣患者的ICU住院時間，可能與e CASH理念提倡促進患者舒適度及最大化人文關懷，增加患者的安全感和被同情感，有效消除內心恐懼、焦慮等不良情緒有關[8-10]。
鎮靜過深是ICU機械通氣患者發生譫妄的原因之一。本研究顯示，試驗組患者譫妄發生率低于對照組，表明e CASH理念鎮痛鎮靜管理可降低機械通氣患者的譫妄發生率，可能與e CASH理念采用最小化持續鎮靜及根據患者狀況及時調整藥物劑量，使患者長時間處于最佳淺鎮靜狀態，減少患者因鎮靜過深帶來的不良影響。
綜上所述，對于ICU機械通氣患者，采用e CASH理念鎮痛鎮靜管理的臨床效果更優，可提高患者一次性拔管成功率、縮短機械通氣和ICU住院時間、降低譫妄發生率，具有較好的臨床應用價值及推廣意義。
參考文獻
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文章名稱：基于eCASH理念應用于ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛管理中的效果分析
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