摘 要：目前，手術法治療陰道松弛綜合征（VLS）仍為較傳統的方法，但盆底肌鍛煉、生物反饋電刺激、自體脂肪移植，尤其是以激光和射頻為主的非侵入法應用越來越廣泛。本文重點從作用機制、臨床效果等組織學方面論述CO2激光、鉺激光以及射頻治療VLS的研究進展。
關鍵詞：陰道松弛綜合征; CO2激光;鉺激光;射頻;研究進展;
陰道松弛綜合征（VLS）是一類陰道壁順應性、收縮力及陰道感覺神經敏感度下降的癥候群，可導致患者出現尿失禁（UI）、陰道干澀及性生活質量下降等一系列問題。組織學上陰道壁由淺層非角化的鱗狀上皮組成。陰道壁深層含有致密的結締組織、平滑肌、膠原和彈性蛋白，它們賦予陰道壁強度和彈性[1]。隨著年齡的增長，雌激素的減少，會導致生殖道產生變化，陰道彈性降低，陰道壁變薄[2]。另外，妊娠、陰道分娩等因素會加重陰道正常結構變性，使陰道肌肉張力及支撐能力下降，加重陰道松弛[3]。
1 VLS的治療現狀
陰道松弛綜合征目前仍以手術治療為主[4]。隨著生活水平的提高，以及大眾對陰道整形的重視，非手術治療陰道松弛越來越多地運用于臨床。常見的非侵入法包括生物反饋電刺激，產后盆底肌功能鍛煉往往應用比較局限，而注射治療如自體脂肪填充常適用于輕癥患者[5]。目前激光治療以及射頻治療因為創傷小、恢復快、效果顯著在國內外逐漸受到熱捧。本文重點討論CO2激光、鉺（Er:YAG）激光及射頻發生器在陰道松弛綜合征中的應用。
2 VLS的評估方法
VLS的癥狀及治療的評估分為臨床研究、組織學改變以及問卷調查。常用的問卷如下：
陰道松弛度問卷（VLQ）：使用從“非常寬松”到“非常緊”的7分Likert量表，并已用于NVR研究，但尚未得到驗證[4]。
外陰陰道癥狀問卷（VSQ）：用于評估物理外陰癥狀（如干燥、疼痛、灼熱等）對生活質量的影響[6]。
女性性功能指數（FSFI）用于評估欲望、性喚醒、潤滑、性高潮、坐姿和疼痛等領域。
修訂后的女性性窘迫量表（FSDS-R）：用于評估患者的性功能和性功能減退狀況[7]。
3 VLS的非手術治療
3.1 射頻治療
國內鮮有對射頻治療的報道，相反，歐美對射頻治療陰道松弛應用得比較廣泛。
RF設備在組織中產生電場，該電場引起帶電粒子的分子運動，從而產生熱量[8]。在組織中產生的熱量是設備和組織之間的電流和接觸時間的直接結果，產生的能量不會被黑色素吸收[9]。在40～45°C的組織溫度下，RF可以通過激活熱休克蛋白和啟動炎癥級聯誘導成纖維細胞產生膠原[10]。冷卻探頭被認為可以冷卻與該設備接觸的皮膚神經，從而在治療過程中減少疼痛。
研究發現RF可以有效地提高皮膚的機械強度，并誘導新的瘢痕形成和彈性形成[11]。RF的目的是減少組織順應性，不會導致真正的瘢痕形成。射頻治療對人體的組織學改變是未知的，需要進一步研究。
Millheiser等[12]使用射頻設備治療陰道松弛，發現患者對治療感覺良好，治療過程中無痛苦，治療后也未發現性交痛，患者治療后性滿意度明顯改善。
3.2 CO2激光
微剝脫點陣10 600 nm CO2激光器可迅速使組織中的水分氣化，在生殖器黏膜中產生熱量。這種熱能誘導膠原蛋白和彈性蛋白的生成和重塑[13]，還可能刺激新生血管的形成。
Samuels等[14]隨訪3個月的組織學活檢發現，所有患者的膠原蛋白和彈性蛋白增加，上皮增厚，細胞層增加，表面成熟程度更好；6個月時，黏膜下血管增多，膠原沉積和彈性蛋白纖維增加，同時患者的主觀性感受評分也較高。Salvatore等[15]報告指出，85%放棄性生活的患者在治療12周后恢復了性生活，生活質量如尿失禁的評分也明顯改善。
3.3 Er:YAG激光
Er:YAG激光的SMOOTH模式是一種非侵入性、非消融性的激光手術，用于增強陰道壁內結締組織的功能，改善盆底支撐，減輕盆底功能障礙的癥狀[16]。Er:YAG激光能量在水中被強吸收，因此，激光脈沖實現了對深層黏膜層（固有層）膠原的受控加熱，不會使黏膜表面消融或過熱，從而降低了尿道、膀胱、直腸穿孔或意外損傷的風險[17]。
Gaspar等[18]在YAG(Er:YAG）與外用雌三醇的隊列研究中，于治療前1個月、3個月、6個月和12個月分別進行活組織檢查，發現激光組成熟度指數、成熟度較治療之前明顯改善，p H值明顯下降，并且與雌三醇組比較，激光組療效更顯著，持續時間更長；組織學檢查激光組陰道黏膜血管的生成、充血和固有層的重建均有改變。
Lapii等[19]研究發現，在經過Er:YAG激光治療后，陰道壁有明顯新生膠原和彈力生成的跡象，上皮變性和萎縮明顯減少，成纖維細胞數量增加；形態計量學顯示毛細血管體密度增加61.1%，上皮層厚度增加64.5%。
總體來說，主觀評估對鉺激光非常積極。70%～95%的患者的性功能得到改善，77%～85%的伴侶報告在治療后1個月的性滿意度提高了[20]。Gaviria等[21]報告“少數病例”出現輕度一過性水腫和輕-中度疼痛。Gambacciani等[22,23]報告顯示，在移動探頭時“有些不適”，有一例患者由于燒灼感而停用了探頭。Ahmed等[24]報道了兩例接受Er:YAG治療陰道松弛的并發癥，兩例報告均在接受Er:YAG治療一年后行陰道修復手術，其中一例在術中發現陰道黏膜僵硬，疤痕明顯，難以與下方組織分離；另一例在術中發現陰道黏膜微薄，易碎，褶皺消失。該研究未說明兩例病例的陰道改變與之前激光治療的必然聯系。
4 討論
無論是主觀評價，還是客觀的組織學檢查，都提示激光及射頻設備在治療陰道松弛綜合征及陰道年輕化方面有著不凡的療效。相對于傳統的手術療法，非侵入式的激光及射頻擁有更小的創傷及更少的并發癥。對于不能采用雌激素替代療法的乳腺癌等婦科腫瘤患者，激光及射頻設備提供了更多的選擇。當然橫向比較鉺激光、CO2激光及射頻設備的治療效果是困難的。因為目前所有的研究都是非對照性的研究，使用的方案和測量方式也不盡相同，并且目前絕大多數研究缺乏遠期的隨訪，因此激光及射頻設備仍需大量的臨床研究來證實其安全性和可靠性。
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文章名稱：非侵入法治療陰道松弛綜合征的研究進展
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