摘 要：目的 探討短型單氣囊小腸鏡（sSBE）在胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后膽胰疾病患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）診療中的初步應(yīng)用體會(huì)。方法 回顧性分析12例胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后膽胰疾病患者的臨床資料，其中9例為全胃切除術(shù)后Roux-en-Y吻合，3例為遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后Roux-en-Y吻合，分析采用短型單氣囊小腸鏡行ERCP診療的臨床資料和過(guò)程，總結(jié)完成情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 12例胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后膽胰疾病患者（其中膽總管結(jié)石10例，壺腹部腫瘤伴梗阻性黃疸1例，胃癌術(shù)后肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴梗阻1例）成功到達(dá)乳頭并完成操作9例（75.0%）,3例未能到達(dá)乳頭（25.0%），術(shù)后發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎2例（22.2%），經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈，無(wú)穿孔、消化道出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 短型單氣囊小腸鏡應(yīng)用在胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者ERCP診療中是安全和有效的，但操作時(shí)間總體較長(zhǎng)，對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，此類(lèi)患者需結(jié)合具體病情選擇合適的處理方法。
關(guān)鍵詞：膽胰疾病短型單氣囊小腸鏡 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù) 胃切除Roux-en-Y術(shù)
經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）是臨床上膽胰疾病患者重要的診療方法，常規(guī)ERCP插管成功率在95%以上[1]。然而隨著外科手術(shù)開(kāi)展的增多，胃腸道重建給ERCP的診療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)和困難，特別是胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后，由于復(fù)雜的消化道重建及冗長(zhǎng)的腸襻，給ERCP診療帶來(lái)了巨大的困難。早年的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于Roux-en-Y吻合術(shù)后采用十二指腸鏡操作，到達(dá)乳頭的概率只有33%左右[2]。小腸鏡的應(yīng)用特別是近年來(lái)短型小腸鏡的使用給此類(lèi)患者的ERCP診療帶來(lái)了更高的成功率。本研究回顧性分析2019年10月至2021年4月本中心收治的12例胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者ERCP診療的資料，均采用短型小腸鏡進(jìn)行操作，探討其應(yīng)用價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組包含胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者共1 2例，其中男性8例，女性4例；年齡4 3～8 9歲，平均年齡（66.00±11.00）歲。12例患者臨床表現(xiàn)為上腹痛、發(fā)熱、黃疸及肝功能異常，術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管成像或CT檢查提示膽總管結(jié)石10例，壺腹部腫瘤伴梗阻性黃疸1例，胃癌術(shù)后肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴梗阻1例。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
完善術(shù)前檢查，所有患者術(shù)前談話并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前禁食水8 h，選擇短型單氣囊小腸鏡（Olympus SIF,H290S型），內(nèi)鏡用二氧化碳裝置，附件包括切開(kāi)刀、針狀刀、導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊、膽道支架、透明帽等。檢查前30 min所有患者予雙氯芬酸100 mg納肛。
1.3方法
于氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者取仰臥位，并于X線透視下進(jìn)行操作，采用二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，單氣囊小腸鏡套上氣囊后在鏡子前端戴上透明帽，后經(jīng)口進(jìn)鏡，逐步循腔，通過(guò)食管空腸吻合口或殘胃空腸吻合口后繼續(xù)進(jìn)鏡至空腸空腸吻合口，后結(jié)合內(nèi)鏡下所見(jiàn)及X線透視下方向判斷空腸輸入襻方向繼續(xù)進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時(shí)內(nèi)鏡與球囊外套管相互配合，逐段取直鏡身后繼續(xù)前進(jìn)直至輸入襻盲端。后退鏡逐段觀察，配合透明帽翻開(kāi)相應(yīng)腸段的皺襞觀察至找到乳頭后，于透明帽輔助下選擇性膽管插管造影行ERCP。造影提示膽總管結(jié)石的行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)（EST）或者內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），后根據(jù)結(jié)石大小行直接內(nèi)鏡下取石或碎石后取石。若造影提示膽總管或肝門(mén)部膽管狹窄梗阻則行狹窄段擴(kuò)張后植入膽管支架引流。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 乳頭插管情況
9例患者成功到達(dá)十二指腸盲端并找到十二指腸乳頭，到達(dá)成功率75.0%，到達(dá)乳頭的時(shí)間為10～210 min，平均（78.00±66.00)min，成功到達(dá)乳頭的患者于透明帽輔助下全部經(jīng)乳頭插管成功進(jìn)入膽管，插管成功率75.0%。3例患者未能到達(dá)十二指腸乳頭部位。
2.2 ERCP治療情況
9例患者插管成功后經(jīng)ERCP造影提示膽總管結(jié)石7例，結(jié)石大小10～15 mm，全部經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭小切開(kāi)合并乳頭部球囊擴(kuò)張術(shù)后取石，其中>12 mm的結(jié)石行內(nèi)鏡下碎石取石，造影提示膽總管下段梗阻1例，狹窄段長(zhǎng)約20 mm，于內(nèi)鏡下行狹窄段擴(kuò)張術(shù)后植入膽道金屬支架引流，造影提示肝門(mén)部膽管狹窄1例，于內(nèi)鏡下行狹窄段擴(kuò)張術(shù)后植入膽道塑料支架引流。
2.3 并發(fā)癥情況
9例患者順利完成E R C P診療，手術(shù)成功率（75.0%），自進(jìn)鏡至手術(shù)完成時(shí)間（手術(shù)全程時(shí)間）84～420min，平均（213.00±106.00)min，術(shù)后出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率22.2%，經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，無(wú)消化道穿孔、消化道出血及死亡病例。3例未成功患者后轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)治療。見(jiàn)表1。
表1 胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者行單氣囊小腸鏡ERCP診療情況
3 討論
傳統(tǒng)小腸鏡包括單氣囊和雙氣囊小腸鏡。已有不少研究報(bào)道可將其應(yīng)用于Roux-en-Y術(shù)后患者的ERCP操作中。有文獻(xiàn)對(duì)461例消化道重建術(shù)后采用單氣囊小腸鏡（SBE）進(jìn)行ERCP診療，其到達(dá)成功率為80.9%，插管成功率為69.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%[3]。小腸鏡的使用使得Roux-en-Y術(shù)后患者行ERCP的成功率更高。然而傳統(tǒng)的小腸鏡工作長(zhǎng)度為200 cm，需要定制專(zhuān)門(mén)的長(zhǎng)附件才能進(jìn)行ERCP操作，其工作鉗道內(nèi)徑為2.8 mm，較小的鉗道使得很多的ERCP治療附件無(wú)法通過(guò)，限制了其在ERCP診療中的應(yīng)用。短型單氣囊小腸鏡具有152 cm的工作長(zhǎng)度和3.2 mm的工作鉗道內(nèi)徑，使得其可以應(yīng)用大部分的ERCP附件，達(dá)到診療的目的。Kawamura等[4]采用短型單氣囊小腸鏡對(duì)15例胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者行ERCP，其盲端到達(dá)率87%，插管成功率67%，治療成功率60%。另一組45例采用短型單氣囊小腸鏡進(jìn)行胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP診療的回顧性分析顯示，其進(jìn)鏡成功率為95.6%，插管成功率為88.9%[5]。
短型單氣囊小腸鏡往往可以較順利的通過(guò)食管空腸吻合口或者殘胃空腸吻合口到達(dá)空腸空腸吻合口，此時(shí)輸入襻的準(zhǔn)確判斷對(duì)下一步的進(jìn)鏡有著重要的作用。筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及自身操作有如下體會(huì)：在進(jìn)行判斷時(shí)可以根據(jù)腸液的顏色，向墨綠色膽汁樣腸液較多的腸襻進(jìn)鏡，同時(shí)注意觀察腸腔蠕動(dòng)，輸入襻的蠕動(dòng)方向往往是朝向鏡頭方向，同時(shí)我們可以結(jié)合X線透視下內(nèi)鏡下走向來(lái)加以判定，如果內(nèi)鏡的前端在透視下逐漸向右上腹靠近，往往是走向輸入襻盲端的方向[6]。然而，即使如此，常常在輸入襻判斷上需要反復(fù)進(jìn)入不同的腸襻數(shù)次來(lái)逐步判斷，這也增加了操作的時(shí)間，有文章報(bào)道可以采用鈦夾標(biāo)記已進(jìn)入腸襻的方法來(lái)輔助判斷輸入襻，但該方法仍無(wú)法有效減少操作的時(shí)間[7]。本組順利完成ERCP診療的9例病例，到達(dá)乳頭時(shí)間和操作完成時(shí)間有較明顯的差異。筆者結(jié)合自身操作體會(huì)，分析原因可能如下：(1)操作例數(shù)少，更多操作技能和經(jīng)驗(yàn)的積累可以逐漸縮短進(jìn)鏡和插管的時(shí)間，本組中早期操作的病例時(shí)間明顯較長(zhǎng)。(2)要學(xué)會(huì)充分利用球囊外套管的作用，在進(jìn)鏡過(guò)程不斷取直和縮短腸腔，有利于減少進(jìn)鏡時(shí)間。(3)進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)盡可能少注氣，同時(shí)使用二氧化碳?xì)怏w，有些部位可以讓助手于相應(yīng)腹部壓迫輔助，有利于通過(guò)一些角度迂曲的位置。
當(dāng)短型單氣囊小腸鏡順利到達(dá)乳頭位置，后續(xù)的插管和ERCP操作跟使用前視鏡做BillrothⅡ式術(shù)后ERCP操作是類(lèi)似的。在單氣囊小腸鏡前端安裝透明帽可以使鏡頭與腸壁保持一定的距離，從而獲得較好的視野，同時(shí)透明帽可以在乳頭插管時(shí)起到穩(wěn)定鏡頭的作用，有利于保持插管的軸線，提高插管的成功率。Trindade等[8]回顧性分析了56例消化道重建術(shù)后（其中胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后50例）采用透明帽輔助單氣囊小腸鏡進(jìn)行ERCP操作，其乳頭到達(dá)成功率、插管成功率、治療成功率分別為87.5%、78.6%、71.4%，該作者認(rèn)為透明帽的輔助可以給該類(lèi)患者帶來(lái)更高的手術(shù)成功率。Yane等[5]的研究也認(rèn)為沒(méi)有透明帽的輔助可能是該類(lèi)患者操作失敗的潛在因素。
小腸鏡輔助下ERCP跟常規(guī)的ERCP有類(lèi)似的并發(fā)癥，同時(shí)由于操作過(guò)程需要通過(guò)很長(zhǎng)的可能迂曲的腸襻，腸腔黏膜損傷及穿孔的發(fā)生率較常規(guī)的ERCP更高。有一組203例為胃切除Roux-en-Y術(shù)后采用小腸鏡進(jìn)行ERCP操作的病例，其并發(fā)癥總發(fā)生率為10.3%(21/203），其中穿孔4例（2.0%），黏膜損傷1例（0.5%),ERCP術(shù)后胰腺炎6例（3.0%)[9]。本組病例術(shù)后出現(xiàn)2例（22.2%）輕癥胰腺炎，發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道高，分析其原因主要是操作上不夠熟練，進(jìn)鏡和插管時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致的乳頭部水腫。
短型單氣囊小腸鏡下ERCP為胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者提供了相較于外科手術(shù)更加微創(chuàng)的治療方法，但是因?yàn)樾∧c鏡操作本身就較為繁瑣復(fù)雜以及消化道重建后解剖結(jié)構(gòu)改變的影響，其成功率還是有很大的差別，不同的文獻(xiàn)報(bào)道小腸鏡下ERCP的成功率為61.5%～90.9%[10-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道了短型單氣囊小腸鏡對(duì)于Roux-en-Y吻合術(shù)后患者進(jìn)行ERCP操作時(shí)到達(dá)盲端的失敗因素，認(rèn)為沒(méi)有進(jìn)行胃切除手術(shù)的Roux-en-Y吻合術(shù)比如膽腸吻合術(shù)以及腹腔存在腹膜播散（CT下無(wú)法觀察到的潛在狹窄）是短型小腸鏡不能到達(dá)盲端的影響因素[12]。本組病例中未能到達(dá)盲端的3例病例中有2例是遠(yuǎn)端胃大部切除合并Roux-en-Y吻合的病例，提示短型單氣囊小腸鏡的長(zhǎng)度在部分消化道較長(zhǎng)的患者上仍然是制約的因素。
綜上所述，短型單氣囊小腸鏡對(duì)于胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP是一種安全有效的方法，對(duì)于合適的患者可以推廣應(yīng)用，但是由于其操作相對(duì)復(fù)雜、對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，同時(shí)胃腸道重建術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的復(fù)雜程度、腹腔術(shù)后是否存在粘連等情況、患者本身膽胰疾病的復(fù)雜程度等都是影響成功率的因素，對(duì)于該類(lèi)患者，臨床上仍應(yīng)根據(jù)具體病情綜合考慮超聲內(nèi)鏡介入、外科手術(shù)等方法，選擇合適的方法進(jìn)行處理。
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文章名稱(chēng)：短型單氣囊小腸鏡在胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者ERCP診療的初步應(yīng)用體會(huì)
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