摘 要：目的：探討乳腺癌新輔助化療(NAC)后鈣化改變與化療反應的相關性。方法：選取2012年1月-2019年10月接受NAC的乳腺癌患者158例，分析鈣化改變與病理完全緩解的相關性。結果：所有患者接受NAC后，達到病理完全緩解的鈣化減少組中，病理完全緩解的發生率較高(26.7%VS 18.1%)；但鈣化改變與病理完全緩解之間無明顯相關性；不同分子分型中，鈣化改變與病理完全緩解之間無明顯相關性。結論：鈣化形態、鈣化分布不是影響乳腺癌NAC后鈣化改變的因素，NAC后鈣化改變與化療反應之間無明顯相關性。
關鍵詞：乳腺癌新輔助化療 鈣化 病理完全緩解
隨著新輔助化療(NAC)的應用，乳腺癌患者可以達到病理完全緩解(p CR)，生存率顯著提高[1]。乳腺X線攝影(MG)作為乳腺癌篩查的檢查之一，能反應鈣化形態、分布等特征，本研究旨在探討乳腺癌NAC后鈣化改變與化療反應的相關性，現報告如下。
資料與方法
選取2012年1月-2019年10月接受NAC的乳腺癌患者158例，所有患者治療前均行MG，證實存在鈣化。
病理及療效評估：免疫組化(IHC)檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人表皮生長因子受體2(HER-2)的狀態。病理完全緩解：乳腺原發灶及區域淋巴結均無浸潤性癌，但可有非浸潤性癌殘留。
統計學方法：數據采用SPSS 25.0軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P<0.05為差異有統計學意義。
結果
本研究所有患者均為女性，年齡25～70歲，平均49歲。在NAC前接受MG,NAC前HR+/HER-2-89例，HR+/HER-2+25例，HR-/HER-2-20例，HR-/HER-2+24例。NAC后行乳腺單純切除術15例+前哨淋巴結活檢術，行乳腺癌保乳術+前哨淋巴結活檢術10例，行乳腺癌改良根治術113例，行乳腺癌保乳術+腋窩淋巴結清掃術20例，達到p CR 35例。
NAC后鈣化改變與化療反應的相關性：NAC后鈣化改變減少和非減少與p CR之間無明顯相關性，不同分子分型中鈣化改變與p CR之間無明顯相關性。見表1。
表1 NAC后鈣化改變與化療反應的關系
討論
MG用于乳腺癌的早期診斷，30%～50%患者通過行MG出現的微鈣化來發現乳房腫瘤[2]。根據美國放射學會開發的乳腺影像學報告和系統，可將乳腺微鈣化在MG上的外觀進行分類，包括蛋殼樣鈣化、圓形鈣化、粉末狀鈣化、顆粒狀鈣化和鑄型鈣化[3-4]。“爆米花樣”、“蛋殼狀”鈣化形態通常被認為是低風險的，而線狀鈣化的細長分支結構表明鈣化沿乳腺導管管腔擴散，并高度提示惡性腫瘤的發生。此外，乳腺組織內鈣化的空間分布也可以作為診斷的參考指標。呈線狀或節段性的鈣化有高度惡性風險，簇狀鈣化比區域或隨機分布的鈣化有更高的惡性可能。一些研究還根據微鈣化的化學成分及其與良、惡性病變的關系將其分為兩類。I型鈣化：由草酸鈣組成，呈琥珀色，部分透明，表面相對平坦，通常只在乳腺良性疾病中發現；而II型鈣化：由磷酸鈣組成，主要是羥基磷灰石(HA)，灰白色，不透明，形成不規則表面的卵圓形或梭形形狀，可以在良性腫瘤或惡性腫瘤中發現。當乳腺疾病從良性發展到惡性時，HA的碳酸鹽含量顯著降低。Haka[3]等研究表明，良性腫瘤與惡性腫瘤相比含有更多的碳酸鈣和更少的蛋白質。最近的一項研究支持這一觀點，也表明HA的碳酸鹽含量隨著病變級別的增加而減少。部分鈣化在NAC后會減少，包括范圍縮小或數量減少等，主要由于NAC抑制乳腺癌細胞的新陳代謝，細胞增殖減少，抑制腫瘤病灶周圍的多核巨細胞活性，原發灶縮小的同時鈣化減少[5]。本研究未發現鈣化形態及鈣化分布在NAC后與鈣化改變相關。
保乳手術和放療是乳房切除術的有效替代方法，這種方法的成功依賴于手術將腫瘤完全切除。MG是診斷瘤床周圍所有可疑的微鈣化的重要檢查手段。鈣化不是保乳手術的絕對禁忌證，但彌漫惡性表面微鈣化則不推薦保乳手術[6]。Rodrigues-Duarte等研究了MG對伴微鈣化的患者接受保乳手術的重要作用[7]，在6%的切緣陰性患者中發現了殘留癌；在切緣陽性且需要再次切除的患者中，MG檢測到常規切緣中可能未包括的鈣化，減少在瘤床上殘留微鈣化的機會。NAC的應用使不可手術的患者變為可手術，縮小了原發腫瘤，增加了保乳手術的機會，因此準確評估NAC后殘余病灶情況對于確定切除腫瘤的范圍十分重要。然而，腫瘤微鈣化的患者行保乳手術仍存在爭議，與腫塊病變相關的微鈣化通常代表導管原位癌，這些微鈣化通常在NAC后不能消除，它們的存在影響了保乳手術的實施。目前，MRI是評估化療后殘余病灶的首選方法，但應用MRI評估NAC后殘留微鈣化較為困難[8-9]。既往研究和本研究結果表明，NAC后微鈣化通常不會改變，MG上殘留的微鈣化并不能完全代表殘余癌，因此僅根據微鈣化程度的改變不能準確預測p CR。Feliciano等研究了NAC后瘤床上的所有不確定或看起來惡性的鈣化都有必要完全切除[10]。本研究共有30例患者在NAC后行保乳手術，術中切除組織行MG確定鈣化是否完全切除。本研究中，鈣化減少率為47.5%，與既往研究結果類似[11]，鈣化減少組中p CR率高于非減少組，但并未證實NAC后鈣化減少的患者更易達到p CR。MG和MRI評估NAC術后殘余腫瘤的準確性受腫瘤免疫組化亞型的影響，這意味著對微鈣化切除可能取決于乳腺癌的亞型或激素受體狀態。HR+患者殘留惡性微鈣化的比例明顯高于HR-患者，而HER-2+與HER-2-亞型、三陰性亞型與非三陰性亞型之間殘留惡性微鈣化的比例無顯著差異。對于HR-/HER-2+和三陰性亞型，MRI上的腫瘤大小預測殘余腫瘤大小的準確性高于MG上的微鈣化程度。MG預測腫瘤殘余的可靠性以HR+/HER-2+亞型最高，三陰性亞型最低。在HR+/HER-2-和三陰性腫瘤中，MG測量的殘余腫瘤范圍被低估，而在HR+/HER-2+和HR-/HER-2+腫瘤中則被高估[9-12]。因此，根據免疫組化亞型判斷殘留微鈣化的存在需更加慎重。本研究三陰性和HER-2陽性患者獲得p CR的概率較高，在這些亞型中，MRI在評估殘留癌比MG重要得多。
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文章名稱：乳腺癌新輔助化療后鈣化改變與化療反應的相關性分析
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