摘 要：目的：探討自制水囊在剖宮產(chǎn)宮縮乏力出血的應(yīng)用效果。方法：選擇2010年8月-2021年10月昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的97例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血患者，隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組49例給予宮腔壓迫水囊，對(duì)照組48例給予宮腔紗條填塞，比較兩組患者的術(shù)后1 h、2 h、4 h、24 h產(chǎn)后出血量，臨床效果、取出水囊、紗條情況及用藥不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：產(chǎn)后出血量試驗(yàn)組明顯少于對(duì)照組，而止血總有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組疼痛、取出困難、取出時(shí)出血量>10 m L的例數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：自制水囊壓迫止血治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血具有止血效果好、疼痛少、取出容易的優(yōu)點(diǎn)，療效顯著，值得推廣。
關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血;宮腔球囊填塞;宮腔紗條填塞;
作者：張艷 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科
產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者失血量達(dá)到500 m L，剖宮產(chǎn)分娩者出血量達(dá)到1 000 m L時(shí)定義為產(chǎn)后出血[1]。產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。出血原因中子宮收縮乏力最為普遍，70%的產(chǎn)后出血系子宮收縮乏力導(dǎo)致[2]。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的處理措施有：按摩子宮、應(yīng)用促子宮收縮藥物、宮腔紗條填塞、宮腔球囊壓迫止血、子宮壓迫縫合術(shù)、結(jié)扎盆腔血管、髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，一旦上述各種保守治療方法無(wú)效時(shí)，為挽救孕產(chǎn)婦生命，將對(duì)其進(jìn)行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)嚴(yán)重影響孕婦身心健康及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，永久喪失生育能力。宮腔球囊壓迫止血原理是利用球囊壓迫子宮，如Bakri緊急填塞球囊導(dǎo)管是一種采用硅膠制造的保守型治療產(chǎn)后出血的裝置，其氣囊可用于壓迫宮壁止血，導(dǎo)管前段開(kāi)口，末端引流口接引流袋可監(jiān)測(cè)宮腔出血量，能夠在其他保守治療無(wú)效情況下發(fā)揮作用，球囊放置時(shí)間24 h，注水≥500 m L[3]。自制水囊是根據(jù)球囊壓迫原理，制成類(lèi)似宮腔球囊壓迫子宮止血的裝置。宮腔紗條填塞是經(jīng)典的治療產(chǎn)后出血的方法，操作方法簡(jiǎn)單，安全有效，對(duì)于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血經(jīng)各種處理無(wú)效時(shí)，可用于暫時(shí)性止血或減少出血。為此，筆者收集97例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血患者，采用自制水囊及宮腔紗條填塞進(jìn)行止血效果比較，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
本研究收錄2010年8月-2021年10月昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血產(chǎn)婦共97例。將產(chǎn)婦分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。試驗(yàn)組49例，年齡24～36歲，孕周38+1～41+6周，體重62～83 kg，首次剖宮產(chǎn)38例，1次剖宮產(chǎn)史11例。對(duì)照組共48例，年齡23～38歲，孕周37+6～41+5周，體重63～84 kg，首次剖宮產(chǎn)38例，1次剖宮產(chǎn)史10例。產(chǎn)婦既往均體健，無(wú)產(chǎn)科合并癥，無(wú)內(nèi)科合并癥，否認(rèn)哮喘、青光眼、高血壓及心臟病等用藥禁忌證，兩組研究對(duì)象的各類(lèi)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)分娩，單胎。(2)所有產(chǎn)婦均對(duì)本次研究知情同意。(3)所有孕婦均為孕足月分娩。(4)既往身體健康，無(wú)內(nèi)、外科合并癥。
排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自然分娩。(2)存在凝血功能障礙性疾病。(3)有高血壓、心臟病、青光眼、哮喘等病史。(4)有妊娠期合并癥者。
方法：(1)試驗(yàn)組的自制水囊是將導(dǎo)尿管插入雙層避孕套內(nèi)，結(jié)扎線(xiàn)打雙線(xiàn)結(jié)，排空套內(nèi)氣體，松緊度以注水通暢且不漏液為宜，將另一導(dǎo)尿管綁于水囊外側(cè)(引流)，放入宮腔，根據(jù)宮腔大小注入生理鹽水，一般300～500 m L為宜，注水完畢，記號(hào)筆標(biāo)記宮底高度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，壓迫24 h取出。宮腔填紗選用紗條4～6 cm寬，長(zhǎng)5 m或10 m,4層紗布，紗條用碘伏或滅滴靈浸潤(rùn)并擰干備用，陰道分娩可用器械填塞，剖宮產(chǎn)可用器械或手指填塞，子宮體部收縮不良從子宮底部填塞，下段收縮不良從子宮下段填塞壓迫止血，24 h取出。試驗(yàn)組產(chǎn)婦使用宮腔水囊填塞壓迫止血，具體方法：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，給予常規(guī)縮宮素10 U宮壁注射、10 U靜脈輸液，子宮收縮不良，宮腔內(nèi)見(jiàn)活動(dòng)性出血，予子宮體肌內(nèi)注射欣母沛250μg，若用藥15 min后，子宮收縮仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，可再次注射欣母沛250μg，縫合子宮切口，邊緣留3～4 cm空隙，將自制水囊注少量水，檢查是否通暢，確保水囊無(wú)漏液。將另一導(dǎo)尿管綁于水囊外側(cè)(引流)，術(shù)者右手持卵圓鉗鉗夾住水囊及導(dǎo)管頂端，沿宮腔方向放置水囊于宮腔內(nèi)，待整個(gè)水囊放置于宮腔內(nèi)，左手放置于子宮切口空隙位置固定水囊防止其脫出，右手持50 m L注射器注射生理鹽水，依據(jù)宮腔大小注水300～500 m L為宜，注水完畢后閉合宮腔，注意縫合過(guò)程中不要刺破水囊，可選用長(zhǎng)鑷指示，將縫合位置與水囊隔開(kāi)，避免刺破水囊。術(shù)后標(biāo)記宮底高度，監(jiān)測(cè)陰道出血情況，查看宮底是否有上移，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。(2)對(duì)照組產(chǎn)婦使用宮腔紗條填塞，后者用藥時(shí)機(jī)、用量、用法與試驗(yàn)組一致，宮腔紗條填塞方法：若為子宮體部收縮不良，從子宮底部填塞，從宮角部開(kāi)始呈S型填塞，邊填塞邊壓緊紗布，自上而下均勻緊致填滿(mǎn)子宮腔，不留空隙，直到子宮切口處，另取一條紗條，用卵圓鉗把紗條送至子宮頸口外，助手捏緊宮頸口，從子宮下段向上填塞，將下段同宮腔一樣填滿(mǎn)到切口處打結(jié)壓緊。小心縫合子宮切口處，兩側(cè)連續(xù)縫合，中間間斷縫合，避免縫到紗條。若以子宮下段出血為主(前置胎盤(pán)出血)應(yīng)先從子宮下段開(kāi)始向上填塞壓迫止血，再?gòu)膶m腔底往下填塞，24 h取出，應(yīng)用宮縮劑、抗感染藥物，術(shù)后觀察出血量、宮底高度、生命體征、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血色素及血凝情況，避免宮腔積血。
觀察指標(biāo)：(1)兩組產(chǎn)婦出血量指標(biāo)的比較。詳細(xì)觀察并統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦在術(shù)后1 h、2 h、4 h、24 h的出血量情況。(2)兩組產(chǎn)婦臨床療效的比較。a.顯效：出血得到控制，子宮收縮良好，宮腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血；b.好轉(zhuǎn)：出血得到有效控制，子宮收縮較前好轉(zhuǎn)，出血減少；c.無(wú)效：使用上述方法不能有效止血，需要改用其他方法止血(如子宮動(dòng)脈結(jié)扎、B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈栓塞、切除子宮)，總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(3)計(jì)算各組產(chǎn)婦處理后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較：兩組產(chǎn)婦術(shù)后1 h、2 h、4 h、24 h的出血量比較，對(duì)照組明顯多于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較
兩組產(chǎn)婦臨床療效比較：試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較[n(%)]
兩組產(chǎn)婦取出水囊及紗條情況比較：試驗(yàn)組疼痛、取出困難、取出時(shí)出血量>10 m L的例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組產(chǎn)婦取出水囊及紗條的比較[n(%)]
兩組產(chǎn)婦用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率比較：試驗(yàn)組惡心嘔吐、眩暈、腹瀉發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組產(chǎn)婦用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]
討論
產(chǎn)后出血大多是在產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生，有高危因素者發(fā)生在產(chǎn)后4 h，所以產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[4]。產(chǎn)后出血應(yīng)針對(duì)出血原因進(jìn)行迅速止血，及時(shí)應(yīng)用促子宮收縮藥物，如縮宮素、欣母沛。縮宮素應(yīng)用相對(duì)較安全，但大劑量易引起心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，故24 h總量不能>60 U。欣母沛通常可在用藥后2～3 min內(nèi)起效，作用時(shí)間持續(xù)2 h，能夠促使子宮平滑肌發(fā)生強(qiáng)有效的收縮，促進(jìn)子宮血管(特別是胎盤(pán)剝離面的血竇)迅速閉合而達(dá)到止血目的，是產(chǎn)科特別是基層醫(yī)院產(chǎn)科治療宮縮乏力性出血的重要藥物。臨床工作中若使用藥物不能有效促進(jìn)子宮收縮達(dá)到止血目的時(shí)，可選用宮腔放置水囊或?qū)m腔紗條填塞，利用水囊或紗條對(duì)子宮內(nèi)壁肌層的壓迫，達(dá)到減少出血的目的。
近年來(lái)婦產(chǎn)科常用宮腔水囊填塞作為止血的主要方式，將水囊置于產(chǎn)婦宮腔內(nèi)部，利用水囊為宮腔施加壓力，再壓迫宮腔內(nèi)動(dòng)脈、靜脈，以達(dá)到促進(jìn)子宮收縮的目的，進(jìn)而止血[5]。且隨著水囊體積增大，給予宮腔機(jī)械性壓力增加，從而壓迫止血，此操作與填紗壓迫宮腔止血相比，操作簡(jiǎn)單，易于取出，減輕患者痛苦，安全性高，可有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染發(fā)生率[6]。充盈良好的水囊可隨宮腔而自由變形，張力適宜，若子宮收縮不良，可適當(dāng)增加注水量，使水囊保有一定張力壓迫到子宮壁，加之欣母沛的促子宮收縮作用，達(dá)到止血效果。若子宮收縮良好，水囊感受到壓力，其會(huì)順宮腔向?qū)m頸內(nèi)口延伸，從而脫出至陰道內(nèi)，此時(shí)可考慮取出水囊。取出時(shí)應(yīng)先將水囊內(nèi)的液體排空，水囊自然脫出，取出過(guò)程患者無(wú)痛苦。宮腔引流管可以將宮腔內(nèi)積血引流至體外，避免影響子宮收縮。因此，宮腔水囊填塞所產(chǎn)生的壓迫作用是可靠、安全的。
宮腔紗條填塞是將消毒的紗條均勻緊致填于宮腔，壓迫止血，紗條不能像水囊一樣隨子宮收縮而變形，取出紗條相對(duì)困難，易引起疼痛等不適，且若存在宮腔積血，不易被發(fā)現(xiàn)。
本研究探討自制水囊壓迫止血及宮腔紗條填塞止血用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用宮腔水囊壓迫止血的出血量少于宮腔紗條填塞。兩組止血總有效率比較，宮腔水囊高于宮腔紗條填塞。綜上所述，宮腔自制水囊可有效壓迫止血，使用方便，經(jīng)濟(jì)便捷，同時(shí)還能減輕產(chǎn)婦不適，值得基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)推廣使用。
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文章名稱(chēng)：自制水囊在剖宮產(chǎn)宮縮乏力出血中的臨床應(yīng)用
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