摘 要：目的：探討經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管在重癥肝炎患者中的應用效果。方法：2011年1月-2015年1月山東省臨沂市中心醫院收治重癥肝炎患者180例，隨機分為兩組。對照組采用普通靜脈留置針給藥，并給予常規護理；觀察組采用PICC置管給藥，并給予相應的護理措施進行導管維護。比較兩組患者滿意度、針刺傷發生率、搶救成功率及置管并發癥發生率。結果：觀察組患者滿意度及搶救成功率均高于對照組，針刺傷發生率及置管并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：PICC置管能提高患者滿意度，減少針刺傷發生率，在搶救治療中的優勢突出，置管并發癥少，為重癥肝炎患者靜脈輸液治療提供了新途徑。
關鍵詞：重癥肝炎; PICC置管;靜脈留置針;
重癥型病毒肝炎簡稱重癥肝炎[1]，是一種特殊危重類型疾病，具有病情危急、病死率高、病情發展迅速、并發癥多等特點[2]，患者需長期靜脈輸液治療，而傳統靜脈輸液技術弊端已越來越明顯。近年來，隨著導管材料類型、導管固定設施更新[3]，及護理人員對新技術、新設備規范化培訓，使新技術、新設備越來越廣泛應用于臨床。我科自2011年引進外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管術后應用于重癥肝炎患者的治療中，取得滿意效果，現報告如下。
資料與方法
2011年1月-2015年1月收治重癥肝炎患者180例，隨機分為對照組(85例)和觀察組(95例)。對照組男46例，女39例；平均年齡49.1歲；并發肝性腦病35例，消化道出血29例，急性腎功能衰竭21例。觀察組男51例，女44例；平均年齡48.5歲；并發肝性腦病39例，消化道出血34例，急性腎功能衰竭22例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
納入標準：患者符合重癥肝炎診斷標準[4]，既往有肝病病史，且疾病進展并加重，表現為一系列肝臟衰竭證候群，如極度乏力、嚴重消化道癥狀、神經與精神癥狀、有明顯出血現象、凝血酶原時間延長及凝血酶原活動度(PTA)<40%、黃疸進行性加重、膽紅素每天上升≥17.1μmol/L或>正常值10倍。
排除標準：既往無肝炎病史，不符合重型肝炎診斷標準者予以排除。
方法：⑴對照組采用普通留置針周圍靜脈給藥，給予常規護理，按照周圍靜脈普通留置針護理操作要求，選取適合周圍靜脈，給予穿刺，透明敷貼固定，輸液完畢后給予肝素溶液封針。⑵觀察組采用PICC置管，給予相應護理措施進行導管維護。(1)置管前護理：向患者及家屬詳細介紹PICC置管的目的、優缺點、操作過程中注意事項及配合要點，可能發生的并發癥及治療費用等情況，取得患者及家屬的支持和配合，盡量消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，并簽署PICC置管同意書。(2)置管中護理：患者取平臥位，手臂外展90°，頭偏向對側，充分暴露穿刺部位皮膚，穿刺首選血管為貴要靜脈，其次為正中靜脈或頭靜脈。于置管手臂下鋪隔濕巾后，嚴格消毒穿刺點周圍皮膚，采用75%酒精順時針和逆時針雙向消毒穿刺部位，再用0.2%碘伏消毒，范圍>10 cm，打開PICC專用穿刺包、導管包，穿無菌手術衣，戴無菌無粉手套，鋪無菌治療巾及孔巾，打開導管，檢查、預沖、濕潤導管及連接器、接頭，扎止血帶，以15°～45°行靜脈穿刺，見回血后再進針1～2 mm，確保穿刺外套也進入血管，輕壓穿刺針尖上方止血，撤針芯，送導管，當導管送至15～20 cm時讓患者頭部轉向穿刺側，下頜盡量貼近肩峰，低于置管側鎖骨下窩，繼續插入導管至預估深度。緩慢撤去支撐導絲，安裝減壓套筒及連接器，將機翼狀卡子卡在距PICC穿刺點1 cm處，小紗布放于穿刺處，用貼膜及膠布固定導管，彈力繃帶加壓包扎，X線拍片確定導管尖端位置。囑患者24～48 h內抬高肢體，勿使穿刺側手臂用力。(3)置管后護理：建立PICC穿刺護理記錄單，詳細記錄PICC導管穿刺部位、穿刺情況、導管型號、批號、內置與外置導管長度、敷料固定情況、X線檢查結果、患者姓名、臂圍及置管日期，便于后期隨訪。置管術后24 h換藥1次，嚴格進行無菌技術操作，以后每周更換1次，局部滲血、潮濕時及時更換，更換透明敷貼時動作輕柔，應從下向上撕去貼膜，避免將導管帶出，并注意觀察導管刻度，判斷導管有無滑脫并記錄。每次輸液結束后用20 m L生理鹽水脈沖沖管正壓封管。輸液接頭嚴格消毒，并每周更換1次，如有污染，隨時更換。(4)并發癥護理：a.穿刺部位出血：重癥肝炎患者多合并肝功能受損，凝血因子減少，凝血酶原活動度低，容易發生出血，置管后用彈力繃帶加壓包扎，仍有出血者，給予腎上腺素或凝血酶濕棉球按壓5～10 min后給予彈力繃帶加壓包扎。b.導管堵塞：凝血功能正?；蚪咏２捎?.9%氯化鈉溶液沖管后給予肝素稀釋液(濃度為10 U/m L)10 m L正壓封管。c.靜脈炎：可采用50%硫酸鎂持續濕敷或使用地塞米松2 mg+慶大霉素8萬U濕敷，抬高患肢，促進靜脈回流，減少活動。d.穿刺點滲液：重癥肝炎患者后期全身水腫明顯，穿刺點有時會出現滲液，可給予無菌干棉球壓迫穿刺點后，透明敷貼覆蓋，濕透后及時更換，并加強穿刺點消毒，防止局部感染發生。
觀察指標：比較兩組患者滿意度、針刺傷發生率、搶救成功率及置管并發癥發生率?；颊邼M意度采用我院護理部制定的患者滿意度調查問卷進行評估，通過患者對責任護士是否滿意、對健康教育知識的掌握程度等10項內容進行填寫，分為滿意、較滿意、不滿意。
統計學處理：數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理分析，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果
兩組患者滿意度比較：觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者滿意度比較[n(%)]
注：與對照組比較，*P<0.05
兩組針刺傷發生率比較：對照組共發生針刺傷4例(4.7%)，其中頭皮針2例，靜脈留置針針芯2例。觀察組無針刺傷發生。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。
兩組患者搶救成功率比較：觀察組搶救成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者搶救成功率比較(n)
注：與對照組比較，*P<0.05
兩組患者置管并發癥發生率比較：觀察組置管并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者置管并發癥發生率比較[n(%)]
注：與對照組比較，*P<0.05
討論
通過對患者進行PICC置管，避免了反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，而且置管留置時間長，置管成功率高[5]，并發癥少，避免了護士反復尋找血管穿刺，耗費大量時間，既減輕患者痛苦，又降低護理工作量[6]，使護士有更多的時間與患者溝通、接觸，同時對患者進行心理護理、健康教育，真正將時間歸還給患者，患者滿意度高。
針刺傷是護理工作中最常見的一種職業性傷害，感染科護士是發生針刺傷及感染血液傳播疾病的高危職業群體。PICC管端連接正壓接頭，而不是傳統頭皮針，或靜脈留置針穿刺易被長針芯誤傷，從而有效減少護理人員針刺傷機會，緩解護理人員心理壓力及緊張情緒，以積極、穩定的心理狀態投入工作中。
PICC置管在搶救中具有明顯優勢，開通靜脈通道是搶救的首要條件。對于肝性腦病及急性腎功能不全患者需要用20%甘露醇脫水治療，要求必須在30 min內快速滴入才能達到最佳治療效果，而20%甘露醇為高滲性液體，對患者血管刺激性強，而PICC置管既減輕患者痛苦又達到最佳治療效果。對于消化道出血患者，由于外周循環血量不足，血管收縮，導致外周靜脈穿刺不易成功，尤其在緊急情況下，在搶救患者時，很容易發生穿刺誤傷等，且重癥肝炎患者在后期全身水腫明顯，周圍血管穿刺成功率較低，耽誤救治時機，同時也增加了醫護人員的心理、生理負擔，降低患者及家屬滿意度。而PICC置管提供了有效的靜脈通道，從而減少因外周靜脈穿刺不成功導致搶救用藥延誤，為搶救贏得時間，從而提高患者生存質量。
普通靜脈留置針需反復多次穿刺，既增加患者痛苦，且實用性低，容易發生局部滲血、導管堵塞、靜脈炎等并發癥。而PICC置管經過相應的護理措施進行導管維護后，并發癥發生率明顯降低。但是，PICC置管也存在相應的問題，據文獻研究顯示[7]，中心靜脈置管感染發生率為2%～4%，分析原因可能是操作及維護時未嚴格執行無菌操作，患者自身抵抗力低，遵醫行為差，表現為出院后抱僥幸心理未按時來院維護，敷貼松動及脫落后未及時正確處理[8]。所以對置管操作及維護的護士要給予培訓考核，規范穿刺及維護流程，嚴格無菌操作。對帶管出院患者住院期間進行宣傳教育，使患者依從性進一步加強，出院后做好隨訪工作，隨時聯系，指導患者行為。建立維護記錄及隨訪卡，要求患者每周到院維護1次。給予上述處理后，PICC置管患者并發癥明顯減少，尤其是穿刺點感染患者。
綜上所述，PICC置管為患者提供了一條安全、方便、有效的靜脈通道，是重癥肝炎患者長期治療的最佳選擇，能有效提高患者的就醫滿意度及救治成功率，降低患者并發癥與醫務人員職業暴露等。在臨床上應用優勢顯著，尤其是在感染科的應用，能在有效提高重癥肝炎患者救治率的同時，保護醫護人員，使醫患滿意度得到較大提升，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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文章名稱：PICC置管在重癥肝炎患者中的應用研究
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